臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第29期：

問題索引：

一、【問題】結腸癌都有哪些類型及轉(zhuǎn)移方式？

二、【問題】結腸癌都有哪些癥狀和體征？

三、【問題】結腸癌如何診斷？

四、【問題】結腸癌的治療原則？

具體解答：

一、【問題】結腸癌都有哪些類型及轉(zhuǎn)移方式？

【解答】病理與分型大體病理肉眼觀分三型：

（1）腫塊型（隆起型）：腫瘤主體向腸腔突出，因此可表現(xiàn)有腹部包塊伴腹痛，特點是轉(zhuǎn)移晚，預后好，多發(fā)于右半結腸。

（2）潰瘍型：最為常見，腫瘤中央有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。

（3）浸潤型：腫瘤向腸壁各層呈彌漫性浸潤生長，累及腸管全周，易致環(huán)狀狹窄而出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，多發(fā)于左半結腸。

（4）膠樣型：有大量黏液，外形不一。

常見的組織學類型腺癌：包括黏液腺癌和印戒細胞癌，占結腸癌大多數(shù)；黏液癌：預后較腺癌差；未分化癌：預后最差。

結腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移；次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植，最常見的轉(zhuǎn)移器官 為肝，次為肺、骨。因此，在診斷結腸癌之后，應常規(guī)檢査肝、肺狀況。術中注意因擠壓而造成血運轉(zhuǎn)移。

二、【問題】結腸癌都有哪些癥狀和體征？

【解答】部分患者可以早期出現(xiàn)排便習慣與糞便性狀改變（表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或黏液血便），應引起注意。定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊、出現(xiàn)腸梗阻癥狀，對中、老年患者應警惕結腸癌診斷。亦可因慢性失血、癌腫破潰、毒素吸收等出現(xiàn)貧血、消痩、乏力、低熱等。

不同部位的結腸癌腫有不同的臨床特點：右半結腸主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、電解質(zhì)等，腸內(nèi)容物主要為液體或半流體，腫瘤類型多為腫塊型或潰瘍型，不易引起腸腔狹窄，所以右半結腸盡管出現(xiàn)癌，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左半結腸主要分泌堿性黏液潤滑腸黏膜減少糞便儲存和運轉(zhuǎn)對腸黏膜的擦傷，腸內(nèi)容物多為成形大便，所以左半結腸一旦發(fā)生癌變，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。因乙狀結腸系膜長且寬，腸管短，故較易出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、梗阻的表現(xiàn)。

三、【問題】結腸癌如何診斷？

【解答】早期癥狀不明顯，凡40歲以上有：

①Ⅰ級親屬結直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；

③大便潛血陽性者；

④有以下兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者為高危人群。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，對高危人群應做如下檢查：

①糞便潛血試驗：可作為普查篩檢或早期診斷的線索；

②X線氣鋇灌腸對比造影：可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范 圍；

③纖維結腸鏡，具確診價值，超聲內(nèi)鏡還可判斷腫瘤浸潤深度及周圍淋巴結轉(zhuǎn)移情況，助于術前腫瘤分期；

④超聲、CT、MRI檢査，有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶和腫瘤周圍浸潤情況；

⑤血清癌 胚抗原（CEA），60%結腸癌患者高于正常，主要用于手術效果的判斷及術后復發(fā)的監(jiān)測。

四、【問題】結腸癌的治療原則？

【解答】

1.治療原則：以手術為主的綜合治療。

2.術前準備：結腸手術需做術前腸道準備，目的是使腸道空虛清潔，盡量減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量，防止術后感染，有助于腸道功能恢復。常規(guī)手術準備時間為3天，口服無渣流質(zhì)飲食，可術前12？24小時服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散2000？3000ml等瀉劑清空腸道，術前一天服用甲硝唑0.4g，一日三次。

3.手術方法

（1）根治性手術：切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結。①右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌；②橫結腸切除術，適用于橫結腸癌；③左半結 腸切除術，適用于結腸脾曲、降結腸癌；④乙狀結腸切除術，適用于乙狀結腸癌。

（2）姑息性手術：主要是局部癌腫切除加近端造口或者結腸雙腔造口術。適用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術者。該術式可以是暫時性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術；也可以是永久性的，是一種姑息治療。

4.化療：常用以奧沙利鈾（或伊立替?。?、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣為主的聯(lián)合方案。分子靶向治療亦已應用于臨床。

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