考試時(shí)間

姓  名

身份證號(hào)

現(xiàn)詳細(xì)居住地

聯(lián)系電話

一、參加考試前14天內(nèi)本人（在后邊打勾）

①發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀：有□無□

②國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史：有□無□

③接觸新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者或密切接觸者：有□無□

④是否有境外旅居史？有□無□

⑤是否離京？有□無□

二、是否為仍處于康復(fù)或隔離期的病例、無癥狀感染者或密接者？

是□否□

三、是否有考試當(dāng)日7日內(nèi)新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)陰性結(jié)果證明？

是□否□

四、是否接種新冠肺炎疫苗？是□否□

有上述第一、二項(xiàng)情況的請(qǐng)簡(jiǎn)單描述：

本人承諾：以上內(nèi)容屬實(shí)，如有隱瞞、虛報(bào)、謊報(bào)的，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。

承諾人（簽名）：