1.診斷題眼：中老年女性+對(duì)稱性小關(guān)節(jié)+RF陽(yáng)性=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2.鑒別診斷：強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎。

3.輔助檢查：抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規(guī)、肝腎功能、關(guān)節(jié)X線。

4.治療：對(duì)癥治療改善癥狀、規(guī)律運(yùn)用改變病情抗風(fēng)濕藥物、注意藥物不良反應(yīng)。

病歷摘要：女性，45歲。反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛6年，加重伴乏力1周。

患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵，持續(xù)約1小時(shí)，未診治。1周來(lái)出現(xiàn)雙手、雙胸關(guān)節(jié)腫痛加重，無(wú)發(fā)熱。發(fā)病以來(lái)大小便及睡眠均正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)外傷史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP135/70mmHg.輕度貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇略蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙手近端指間關(guān)節(jié)腫，雙手指輕度偏畸形，雙腕活動(dòng)受限，雙膝關(guān)節(jié)腫脹。雙膝浮髕試驗(yàn)（-）。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，RBC3.3×1012/L，WBC7.5×109/L，分類正常，Plt345×109/L.血清RF（+）。肝、腎功能正常。糞常規(guī)（-）。尿常規(guī)（-）。

雙手關(guān)節(jié)X線片：雙手近側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙變窄。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

考試時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷4分

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2.5分

2.慢性病性貧血。1.5分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（1）中年女性，慢性起病。0.5分

（2）多關(guān)節(jié)腫痛，對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。晨僵持續(xù)1小時(shí)。1分

（3）血清RF（+）。0.5分

（4）手關(guān)節(jié)X線片示雙手近側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙變窄。1分

2.慢性病性貧血

（1）慢性病病史。0.5分

（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，心率快。0.5分

（3）血紅蛋白低于正常，呈小細(xì)胞性貧血（Hb80g/L，RBC3.3×1012/L）。

三、鑒別診斷4分

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2分

2.強(qiáng)直性脊柱炎1分

3.骨關(guān)節(jié)炎1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.抗CCP抗體，HLA-B27.2分

2.ANA，抗ENA抗體。2分

3.血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力測(cè)定。1分

五、治療原則4分

1.非甾體抗炎藥治療。1分

2.改變病情抗風(fēng)濕藥治療。2分

3.必要時(shí)糖皮質(zhì)激素及生物制劑治療。1分