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肝外膽管結石

【考頻指數】★★

【考點精講】

肝外膽管結石

1.臨床表現——夏科三聯(lián)癥：腹痛寒戰(zhàn)黃疸。

注意排序。最早出現的癥狀：腹痛。

最晚出現的癥狀：黃疸。

（1）腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。

（2）寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)而引起全身性感染。

（3）黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。

2.輔助檢查：

（1）影像學：首選B超。

（2）實驗室：白細胞計數及中性粒細胞比例升高；血清轉氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；血清膽紅素值及結合膽紅素比值升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。

3.治療

常用的手術是方法是：膽總管切開取石加T管引流術。

【進階攻略】

此部分內容是考試重點，各種題型都有可能出現，需重點掌握。

【易錯易混辨析】

一看到肝外膽管結石就要想到Charcot（夏科）三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（要注意順序，先痛，再寒戰(zhàn)高熱，最后才黃疸）；注意常用膽道疾病常用輔助檢查方法英文縮寫。ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母；經皮肝穿膽道造影（PTC）；BUS即B超檢查。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.夏科（Charcot）三聯(lián)征為典型表現的疾病是

A.急性室炎

B.急性出血性胰腺炎

C.急性膽管炎

D.十二指腸室

E.胃潰瘍

2.膽總管探查術，安放T管引流，術后拔出T管的時間最短為

A.術后8天

B.術后10天

C.術后12天

D.術后14天

E.術后18天

二、A2型選擇題

1.女性，43歲，因右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐4小時來院。檢查：體溫37℃，右上腹存在輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陰性，為確診進一步檢查應首選

A.白細胞計數和分類

B.腹部X線平片

C.BUS

D.測血清淀粉酶

E.PTC

三、A3/4型選擇題

女性，35歲，臨床表現為腹痛，寒熱，黃疸

1.進一步的治療原則是

A.胰十二指腸切除術

B.減壓膽道取石T形管引流

C.膽總管空腸Roux-Y吻合術

D.膽囊空腸Roux-Y吻合術

E.膽囊切除術

2.首選的輔助檢查方法是

A.ERCP

B.X線

C.BUS

D.CT

E.MRI

3.臨床上應首先考慮為

A.膽囊結石

B.壺腹周圍癌

C.急性化膿性膽囊炎

D.肝內膽管結石

E.結石阻塞的繼發(fā)性膽管炎

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】膽總管結石典型表現夏科（Charcot）三聯(lián)征①右上腹絞痛。②寒戰(zhàn)高熱。③黃疸。

2.D

【答案解析】T管放置時間，放置2周或更長。拔除T管前，常規(guī)T管造影，造影后開放T管引流24小時以上，宜用膠質T管。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】根據中年女性無明顯誘因出現，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，體溫37℃，而Murphy征陰性排除急性膽囊炎，考慮膽管疾病，結石的可能性較大。B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%——70%。故進一步首選檢查應選擇C。

三、A3/4型選擇題

1.B

【答案解析】膽管切開摘石術及Ｔ形管引流適應證

1.已明確診斷的具有膽管內結石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。

2.術前有梗阻性黃疸病史；術中發(fā)現明顯肝外膽管擴張（直徑＞1.5cm），或捫及膽管內結石。

3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

4.術中膽管造影發(fā)現膽管內充盈缺損或狹窄等病變。

2.C

【答案解析】首選應該考慮是簡便易行又容易診斷。

3.E

【答案解析】夏科三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現，主要是由梗阻引起?；颊哂悬S疸。一般只有結石阻塞膽管才會出現黃疸，此題給的信息太少，所以最可能的考慮是：E.結石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。

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