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病例分析：角化囊腫病發(fā)感染

解析：

牙源性角化囊性瘤　不屬于頜骨囊腫，而是牙源性腫瘤的一種。系來源于原始的牙胚或牙板殘余。其典型的病理表現(xiàn)：囊壁的上皮及纖維包膜均較薄。上皮為復層鱗狀上皮，表面覆有完全或不完全的角化層，此層一般呈波浪狀，上皮厚度常較一致?；讓尤鄙倬W釘，直接與纖維結締組織相連。在囊壁的結締纖維包膜內有時含有子囊（或稱衛(wèi)星囊腔）或上皮島。上皮的基底層有時有突入于結締組織內的、增生的胚芽組織。囊壁很少有炎性細胞浸潤（繼發(fā)感染時除外）。囊內為白色或黃色的角化物或油脂樣物質。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀　牙源性頜骨囊性病變生長緩慢，初期無自覺癥狀。若繼續(xù)生長，骨質逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。當下頜囊腫發(fā)展過大，骨質損壞過多時，可能引起病理性骨折。上頜骨的囊性病變可侵入鼻腔及上頜竇，將眶下緣上推，而使眼球受到壓迫，影響視力，甚或產生復視。如鄰近牙受壓，根尖周骨質吸收，可使牙發(fā)生移位、松動與傾斜。如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，患者感覺脹痛、發(fā)熱、全身不適等。

2.檢查所見　頜骨牙源性囊性病變多發(fā)生于青壯年。可發(fā)生于頜骨任何部位。根端囊腫多發(fā)生于前牙；始基囊腫、角化囊性瘤則好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部；含牙囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。

牙源性頜骨囊性病變較大時，骨質逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。如果囊性病變發(fā)展到更大時，表面骨質變?yōu)闃O薄之骨板，捫診時可有乒乓球樣的感覺，并發(fā)出所謂折羊皮紙樣脆裂聲，最后，此層極薄的骨板也被吸收時，則可發(fā)生波動感。

由于頜骨的頰側骨板一般較舌側為薄，所以一般囊腫大多向頰側膨脹，但角化囊性瘤可有1/3的病例向舌側膨脹，并突破舌側骨壁。

根端囊腫可在口腔內發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。始基、含牙及角化囊性瘤則可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、損傷使囊腫破裂時，可以見到囊內有草黃色或草綠色液體流出，如為角化囊性瘤，則可見似皮脂樣物質。囊腫如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥體征。

【診斷】

1.頜骨牙源性囊腫多發(fā)生于青壯年。

2.可發(fā)生于頜骨任何部位。根端囊腫多發(fā)生于前牙；始基囊腫、角化囊性瘤則好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部；含牙囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。

3.牙源性頜骨囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀。若繼續(xù)生長，骨質逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。如果囊腫發(fā)展到更大時，表面骨質變?yōu)闃O薄之骨板，捫診時可有乒乓球樣的感覺，并發(fā)出所謂折羊皮紙樣脆裂聲，最后，此層極薄的骨板也被吸收時，則可發(fā)生波動感。

4.根端囊腫可在口腔內發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。始基、含牙及角化囊腫則可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、損傷使囊腫破裂時，可以見到囊內有草黃色或草綠色液體流出，如為角化囊性瘤，則可見似皮脂樣物質。

5.穿刺可得草黃色囊液，在顯微鏡下可見到膽固醇晶體，角化囊腫大多可見黃、白色角蛋白樣（皮脂樣）物質混雜其中。

6.囊腫如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，患者感覺脹痛、發(fā)熱、全身不適等。

7.X線檢查顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明顯白色骨質反應線，但角化囊性瘤中有時邊緣可不整齊。

【鑒別診斷】

成釉細胞瘤

多發(fā)生于青壯年。以下頜骨體及下頜骨角部為常見。生長緩慢，初期無自覺癥狀，逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時，可使牙松動、移位或脫落，腫瘤繼續(xù)增大時，使頜骨外板變薄，甚至吸收，這時腫瘤可以侵入軟組織內。如腫瘤發(fā)展很大，骨質破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。典型成釉細胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房比較少。周圍囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡。在囊內的牙根尖可有截根樣吸收。

【治療原則】

應采用外科手術摘除。如伴有感染須先用抗生素或其他抗菌藥物控制炎癥后再進行手術刮除。位于囊腔內的牙，應進行活力測試，如已無活力，術前要進行根管治療。

角化囊性瘤容易復發(fā)，也可發(fā)生惡變，因此，手術刮除要求更徹底；在刮除囊壁后用苯酚或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)，或加用冷凍療法，以消滅子囊，防止復發(fā)。必要時還可考慮在囊壁外圍切除部分骨質。如病變范圍太大或多次復發(fā)的角化囊性瘤，應考慮將頜骨連同病變的軟組織一起切除，即刻植骨。

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