概述

       貧血（anemia）是指外周血液血紅蛋白量低于正常值的下限。血紅蛋白濃度的降低一般都伴有相應紅細胞數(shù)量或壓積的減少，但也有不一致。個別輕型缺鐵性貧血或海洋性（即地中海性）貧血，可僅有血紅蛋白減少而紅細胞數(shù)量和壓積都在正常范圍內。單位容積血液中血紅蛋白量因地區(qū)、年齡、性別以及生理性血漿容量的變化而異。嬰兒和兒童的血紅蛋白量，約比成人低15％。男女之間的差異在青春期后才逐漸明顯。妊娠時血容量增加，血紅蛋白和紅細胞數(shù)可因被稀釋而相對減少。世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷貧血的血紅蛋白標準為（按氰高鐵血紅蛋白法測定）：成年男性低于13g/dl，成人女性低于12g/dl，孕婦低于11g/dl.據(jù)國內各地調查資料表明，沿海和平原地區(qū)診斷貧血的血紅蛋白標準為：成人男性低于12g/dl，女性低于11g/dl，孕婦低于10g／dl.貧血是一種癥狀，而不是具體的疾病。各種疾病都可伴有貧血。如果許多原因不同的貧血具有類似的臨床表現(xiàn)和血細胞學的特征，則可歸納為一種綜合病征，如再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。貧血在世界各地屬常見病，在發(fā)展中國家以及血紅蛋白病或葡萄糖6磷酸脫氫酶變異的多民族及地區(qū)，貧血問題尤為突出。我國多年來除血紅蛋白病曾進行較廣泛的流行病調查外，近年又陸續(xù)組織協(xié)作組調查全國再生障礙性貧血及G6PD缺陷的發(fā)病情況。上海市華山醫(yī)院血液學流行病調查組采用配對人群病例對照研究方法對該市市區(qū)成年女性、青少年和老年人群的鐵缺乏癥危險因素進行研究，詳情可參閱各有關貧血節(jié)。

　　病因病理

       貧血可按不同的發(fā)病機理和細胞形態(tài)學的特征進行分類。

　　一、按發(fā)病機理可分為造血不良、紅細胞過度破壞及急、慢性失血三類。

　　二、按形態(tài)學分類則可分為正常紅細胞型、大紅細胞型、單純小紅細胞型和小紅細胞低色素型四類。形態(tài)學的分類不是固定不變的，例如再生障礙性貧血多數(shù)是正常紅細胞型貧血，但偶可呈大紅細胞型貧血；溶血性貧血也可呈大紅細胞型貧血。貧血的形態(tài)學分類雖過于簡單，但易于掌握，提供診斷線索，如低色素性貧血多數(shù)是缺鐵性貧血，大紅細胞型貧血很可能是維生素B12或葉酸缺乏引起的。

　　【發(fā)病機制】

       骨髓造血活動與造血組織中多能干細胞（稱為CFUS）的存在有密切關系。CFU-S具有分化和增殖成各系列祖細胞的功能，并與所處的微環(huán)境有密切關系。當某些化學、物理、病毒感染和免疫因素損傷CFU-S和（或）造血微環(huán)境，致使CFU-S的分化、增殖發(fā)生障礙，導致周圍血液全血細胞減少，稱為再生障礙性貧血。

　　CFU-S在造血微環(huán)境誘導下分化為紅系定向祖細胞，后者在紅細胞生成素的刺激下分化為各期幼紅細胞。紅系祖細胞或紅細胞生成素的免疫性破壞，均可導致選擇性紅系細胞生成障礙。貧血嚴重而白細胞和血小板則大致正常，稱為單純紅細胞再生障礙性貧血。

　　自紅系祖細胞發(fā)育至中幼紅細胞，細胞要經過多次分裂增殖，而DNA的合成倍增是細胞分裂期前所必需的。維生素B12和葉酸則是DNA合成的主要輔酶。無論是維生素B12或葉酸的缺乏，或由于其他因素影響DNA合成，都可導致核分裂延遲，甚至停頓；形成核和胞質發(fā)育不平衡，核染質疏松，形態(tài)巨大而畸形的巨幼紅細胞。周圍血液可見卵圓形的大紅細胞，稱為巨幼細胞性貧血。

　　在幼紅細胞不斷增殖過程中；細胞質也逐漸發(fā)育成熟。早在早幼紅細胞質內，就開始合成微量血紅蛋白，至中幼紅細胞階段，血紅蛋白合成達到高峰，一直持續(xù)到網織紅細胞。血紅蛋白合成需要鐵。鐵來自單核／吞噬細胞系統(tǒng)內的鐵蛋白及血漿中的轉鐵蛋白。鐵蛋白分子附于幼紅細胞表面，吸入質內，輸送到線粒體，和原卟啉合成正鐵血紅素。珠蛋白是在幼紅細胞內核糖體上合成的。正鐵血紅素與珠蛋白合成了血紅蛋白分子。所以任何原因引起的血紅蛋白合成障礙，不論是缺鐵或鐵代謝紊亂（慢性炎癥性貧血）、珠蛋白合成障礙（血紅蛋白?。┮约斑策x紊亂等都可以導致造血不良性貧血，出現(xiàn)大量細胞質不足（小紅細胞）及血紅蛋白含量減少（低色素）的成熟紅細胞，統(tǒng)稱為低色素性貧血，其中以缺鐵性貧血最常見。

　　骨髓發(fā)生纖維化或骨髓被異常細胞所侵犯，可導致骨髓結構和功能的破壞，同時伴有骨髓外（主要在脾或肝臟，也可在淋巴結等）造血灶的建立。臨床出現(xiàn)貧血，周圍血液出現(xiàn)幼粒和幼紅細胞，稱為幼粒-幼紅細胞貧血或骨髓病性貧血。

　　紅細胞的平均壽命約120天。衰老的紅細胞被單核／巨噬細胞所吞噬、破壞，尤其是脾臟在破壞紅細胞中占重要地位。紅細胞的生命期和紅細胞膜的結構、酶系統(tǒng)的活力及血紅蛋白分子等密切相關。紅細胞內在的任何一種缺陷均可導致紅細胞壽命縮短，破壞加速；如超過了骨髓代償性增生的程度，就會引起溶血性貧血。這類貧血絕大多數(shù)是遺傳性疾病，如遺傳性球形細胞增多癥等。紅細胞本身雖正常，也可因某些外在因素，包括化學、物理、機械、感染、毒素以及免疫等因素影響，導致溶血性貧血，例如自身免疫性溶血性貧血。心臟手術（體外循環(huán)）后或人造心臟瓣膜，造成紅細胞的機械性損傷，引起溶血，血中可見紅細胞畸形和碎片。腫大的脾臟也可阻滯和吞噬紅細胞。紅細胞外在因素所致的溶血性貧血均系獲得性疾病。

　　不論急性或慢性出血都是臨床上引起貧血的最常見原因。慢性失血性貧血實質上就是缺鐵性貧血。

　　貧血的發(fā)病機理往往是綜合性的，例如淋巴瘤不僅侵犯骨髓造血組織引起骨髓病性貧血，也可同時導致自身免疫性溶血性貧血。同一類型貧血也可有不同發(fā)病機理并存，如巨幼細胞性貧血既有DNA合成障礙，又有紅細胞破壞過多和髓內溶血等因素。

　　【病理改變】

       貧血病理生理學基礎是血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等。首先體內相應的代償機制發(fā)揮作用，例如脈率變快，心搏出量增加，呼吸加速，紅細胞生成素提高以及血紅蛋白與氧親和力降低等。有些臟器（如腎臟等）則發(fā)生血管收縮，使更多血液流向缺氧較為敏感的器官如腦、心臟等。這些代償作用，加上氧供不足，引起一系列臨床表現(xiàn)。紅細胞內合成更多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），后者與脫氧血紅蛋白的β鏈相結合，以降低血紅蛋白對氧的親和力。血紅蛋白氧解離曲線右移，使組織獲得更多的氧。輕、中度貧血患者持續(xù)一定時期后，可由于這種代償機制而不表現(xiàn)明顯的缺氧癥狀。

　　臨床表現(xiàn)貧血癥狀的有無及輕重，除原發(fā)疾病的性質外，主要決定于貧血的程度及其發(fā)生的速度，同時也與病人年齡、有無其他心肺疾病以及心血管系統(tǒng)的代償能力有關。貧血發(fā)生緩慢，無心肺疾病基礎，代償機制可充分發(fā)揮，即使血紅蛋白低達8g/dl，可無癥狀；有時低至6g/dl以下，才引起病人注意。反之，如急性溶血，雖然貧血不很嚴重，由于發(fā)生較速，不及代償，癥狀卻很顯著。兒童及年輕患者，由于其心血管系統(tǒng)代償功能良好，往往較年老患者容易耐受貧血的影響。

　?。ㄒ唬┮话惚憩F(xiàn)皮內毛細血管缺血所致皮膚粘膜蒼白是貧血最常見的客觀體征。但影響皮膚顏色的因素很多，除血紅蛋白量外，還和皮內毛細血管分布和舒縮程度、皮膚色素和皮下組織含水量多寡有關。因此單憑皮膚顏色判斷貧血程度，常有偏差。一般以觀察指甲、手掌皮膚皺紋處以及口唇粘膜和瞼結膜等較為可靠。疲倦、乏力、頭暈耳鳴、記憶力衰退、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀，可能由于神經系統(tǒng)及肌肉缺氧所致。貧血嚴重時可有低熱和基礎代謝率增高。

　?。ǘ┖粑到y(tǒng)稍事活動或情緒激動即有氣急。由于血紅蛋白量的減少，活動增加必然引起血氧含量進一步降低和二氧化碳含量增高，反射性地刺激呼吸中樞，發(fā)生呼吸急促。

　?。ㄈ┭h(huán)系統(tǒng)輕度貧血時，循環(huán)系統(tǒng)變化不大。中度貧血患者常表現(xiàn)為竇性心動過速、心搏亢進、脈搏充實、脈壓增寬、循環(huán)時間加速及心輸出量增多等。肺動脈瓣或心尖區(qū)可聽到中等響度的吹風樣收縮期雜音，其產生原因與血循環(huán)加速、血粘度以及缺氧后心肌張力降低有關。當心臟擴大時，雜音還可因二尖瓣和三尖瓣相對性關閉不全所致。當血紅蛋白量低于6g/dl，約30％患者可有心電圖改變，表現(xiàn)為低電壓、ST段壓低、T波平坦倒置，嚴重者甚至可有QT時間延長、心 房顫動等。發(fā)生心律失常，要考慮是否合并有其他心臟疾患。嚴重貧血（血紅蛋白低于3g/dl以下）或貧血進展較速的病例，可有明顯的全心擴大；以后由于心肌營養(yǎng)障礙，無法代償日益增加的高輸出量狀態(tài)，最終導致充血性心力衰竭。當貧血被糾正后，上述心臟病變可獲得一定程度的恢復。重度貧血患者，即使無充血性心力衰竭，但由于血清白蛋白減少、毛細血管通透性增加以及腎血流量減少，引起水、鈉潴留，可發(fā)生浮腫。

　?。ㄋ模┫到y(tǒng)貧血影響消化系統(tǒng)功能和消化酶的分泌，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹瀉。部分病人有明顯舌炎。消化系統(tǒng)表現(xiàn)，除因貧血缺氧外，還與原發(fā)疾病有關。

　?。ㄎ澹┟谀蛏诚到y(tǒng)貧血時，腎血管收縮和腎臟缺氧，可導致腎功能變化。早期有多尿，尿比重降低及血尿素氮增多。貧血嚴重時可出現(xiàn)蛋白尿。月經失調（閉經）和性欲減退也頗常見。

　　除貧血的共同臨床表現(xiàn)外，各種類型貧血的特殊表現(xiàn)，分別在各論中闡述。

　　檢查檢驗

       實驗室檢查既是確立貧血的可靠方法，又是明確其類型的重要步驟。茲將貧血的常規(guī)實驗室檢查項目簡述如下。各類貧血的特殊檢查安排在各論中討論。

　?。ㄒ唬┘t細胞指數(shù)根據(jù)血紅蛋白量、紅細胞數(shù)和紅細胞壓積測定可計算以下各項指數(shù)，有助于貧血的形態(tài)學分類；這是貧血最基本的實驗室檢查。臨床實踐中也有以紅細胞計數(shù)除以血紅蛋白量（正常為3），可粗略分辨正常或低色素型貧血，但計算紅細胞指數(shù)可提供更精確數(shù)據(jù)。血紅蛋白測定是確立貧血最可靠指標，但方法必須正確。國際上已將氰高鐵血紅蛋白法作為標準測定方法。紅細胞壓積主張用毛細血管法，離心力應為14500g，誤差較?。灰部蓮淖詣友毎嫈?shù)器上測知，正確性較好。

　?。ǘ┲車和科瑱z查周圍血涂片檢查，對貧血的診斷具有重要價值，它不僅有助于貧血的形態(tài)學分類，而且又能從中發(fā)現(xiàn)異形紅細胞。紅細胞有大小不均，小型紅細胞增多，且中央蒼白區(qū)擴大，可診斷低色素性貧血。球形紅細胞增多，見于遺傳性球形細胞增多癥。靶形紅細胞常見于海洋性貧血。各種異形紅細胞，如梨形、啞鈴形、三角形，甚至紅細胞碎片，則提示微血管病性溶血性貧血的可能性。淚滴狀紅細胞可見于骨髓纖維化。

　?。ㄈ┚W織紅細胞計數(shù)網織紅細胞計數(shù)可以幫助了解幼紅細胞的增生程度；在溶血性貧血時增多而在再生障礙性貧血顯著減少。由于網織紅細胞的百分數(shù)和紅細胞總數(shù)有關，必須計算網織紅細胞的絕對值網織紅細胞（％）×紅細胞數(shù)／mm3正常值為10024000～84000／mm3），才能判斷幼紅細胞增生情況。如果骨髓幼紅細胞增生而網織紅細胞絕對數(shù)不增加，提示幼紅細胞有無效性生成，即髓內溶血。

　?。ㄋ模┕撬柘髾z查根據(jù)骨髓增生與否，可將貧血分為增生性和增生不良性貧血兩大類。除再生障礙性貧血外，其它貧血都有程度不一的幼紅細胞增生象。巨幼紅細胞增生的骨髓象有特異性診斷意義。

　　診斷鑒別

       貧血的診斷步驟可分為三：

　?、俚谝徊绞窃儐柌∈?，從病人訴說中可獲得貧血病因的線索。病史詢問中尤應重視化學物接觸史、慢性疾病史、失血史、飲食和營養(yǎng)以及家族遺傳史等。

　　②第二步是全面的體格檢查，以衡量貧血對機體影響和尋找與病因有關征象。檢查時除一般貧血征象外，應注意出血傾向、以及肝脾和淋巴結腫大。

　?、鄣谌绞菍嶒炇覚z查，為貧血建立量的概念，并進一步確立貧血的性質。周圍血片和骨髓涂片檢查可提供基本資料。其它特殊檢查（如血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸、紅細胞生成素測定，抗人球蛋白試驗等）用以證實從病史及體征中所獲得的初步結論。對一些不明性質貧血也可先從形態(tài)分類分析起，從而考慮到發(fā)病機制，然后通過特殊檢查，確定臨床類型。例如小紅細胞低色素性貧血，提示血紅蛋白合成減少，可進一步做血清鐵和鐵蛋白等加以證實；如鐵貯存并不缺乏，提示為非缺鐵性低色素性貧血，包括海洋性貧血，則應做血紅蛋白電泳和堿變性試驗。

　　治療

       1．首先應強調病因治療。盡速糾正出血原因，才能徹底治愈出血性貧血。診斷為藥物性貧血，應立即停藥并絕對避免再次用藥，則為最有效的措施。

　　2．缺乏造血要素的貧血，如缺鐵性貧血和營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血等，應積極補充造血要素，如鐵劑、維生素B12或葉酸等，可獲得良好效果。

　　3．刺激紅細胞生成的藥物，臨床已肯定的有紅細胞生成素、司坦唑（康力龍）、安雄、達那唑、丙酸睪酮等。紅細胞生成素是一種糖蛋白，起源于腎臟，對紅細胞系列的增殖、成熟與釋放有重要調節(jié)作用，臨床用以治療慢性腎功能衰竭有顯著療效。該激素對慢性感染、惡性腫瘤及某些結締組織病所致貧血也有一定效果。司坦唑和睪酮對部分慢性再生障礙性貧血可起到緩解作用。

　　4．免疫抑制劑腎上腺皮質激素或達那唑用于自身免疫性溶血性貧血，即刻療效較好。重型再生障礙性貧血（再障）預后兇險，二年內生存率僅20％，認為是T細胞介導的干細胞免疫抑制。近年應用抗胸腺（淋巴）細胞球蛋白注射，近半數(shù)有效，預后大見改善。與骨髓移植相比，近期療效相仿，但危險性?。蝗秉c是治愈率低，易復發(fā)。通過對T細胞抑制作用，環(huán)孢菌素A也用于治療再障，初步觀察療效與抗胸腺（淋巴）細胞球蛋白相接近。

　　5．異基因骨髓移植對重型再障的療效已經公認，有效率達57．4％，較長期生存率為40％～50％。西雅圖移植中心報告有效率已達75％，中數(shù)生存期超過5年，為當前治療重型再障最理想方法。異基因骨髓移植也已試用于先天性再障（Faconi 貧血）、海洋性貧血及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，確切療效有待進一步總結。

　　6．脾切除后可減少紅細胞的破壞場所，用以治療脾功能亢進所致的貧血和遺傳性球形細胞增多癥，有顯著療效，常為首選治療措施。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血用腎上腺皮質激素無效者，也可作脾切除術。

　　7．急性大量失血引起的貧血必須輸血，因為此時急需補充血容量。輸血也可適用于難治性貧血，如再生障礙性貧血的治療等，但僅能取得暫時療效。輸血可引起各種不良反應，并有傳播病毒性肝炎的危險，過多的輸血又可發(fā)生含鐵血黃素沉著癥，所以輸血治療必須嚴格掌握指證。缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血和某些溶血性貧血，經過適當治療，血紅蛋白都能逐漸恢復，除非貧血極為嚴重或急需在短期內施行手術者，一般都不需輸血。有些溶血性貧血，例如自身免疫性溶血性貧血或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，輸血反可能加劇溶血反應，必須提高警惕。

　　8．一般慢性貧血，若代償好，癥狀不多，仍可參加輕勞動。但當血紅蛋白下降較速，貧血明顯（一般低于8g/dl），有癥狀或伴出血傾向者，應予適當休息。