評價醫(yī)改應(yīng)充分考慮社會背景

　　隨著經(jīng)濟的發(fā)展，將會有越來越多的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)向城市，醫(yī)療資源仍然會集中在城市。

　　評價醫(yī)療體制改革的成功與否，不能忘記提出醫(yī)療改革時的歷史背景，要明確是在什么樣的社會背景下提出來的，而不是根據(jù)存在的問題簡單地下一個“成功”還是“不成功”的結(jié)論。在進一步改革的時候，更多的是要針對具體情況進行分析，用發(fā)展的眼光和從操作層面上考慮如何改進現(xiàn)有的缺陷和弊端，而不是回歸過去的做法。

　　我國最初的醫(yī)改是在改革開放初期提出來的。隨著農(nóng)業(yè)和工業(yè)經(jīng)濟體制的改革取得進展，對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求也應(yīng)運而生。當(dāng)時改革要解決的首要問題不是公平問題和看病貴問題，而是“缺醫(yī)少藥”和 “醫(yī)院虧損”的問題。改革的背景是醫(yī)療資源缺乏，大部分醫(yī)院虧損，醫(yī)務(wù)人員收入低，政府由于財政負(fù)擔(dān)重而對醫(yī)院補貼不足。所以，改革的措施是對醫(yī)院放權(quán)，讓醫(yī)院創(chuàng)收和自負(fù)盈虧。這在當(dāng)時有其合理的一面。如果說“缺醫(yī)少藥”是當(dāng)時面臨的主要問題的話，至少這一問題在過去30年中基本得到了改善。

　　當(dāng)然，醫(yī)改并沒有完成。社會經(jīng)濟發(fā)展到了新的階段，又會有新的問題出現(xiàn)。目前，新一輪醫(yī)改的背景是解決看病貴、看病難問題，動因和目標(biāo)都跟過去是不同的。但是，新問題的出現(xiàn)并不意味著過去30年的醫(yī)療改革不成功，而是要針對新的問題提出進一步的改革。否定過去的改革，有可能回到老路上去。如果按照某些學(xué)者的思路，懷念“文革”時期“赤腳醫(yī)生”和“一根針一把草”的便宜年代，我們有可能又回到醫(yī)院虧損，醫(yī)務(wù)人員收入低，政府財政負(fù)擔(dān)重而醫(yī)療資源不足的狀況。

　　目前，中國的醫(yī)療行業(yè)確實存在很多問題。但總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)必須抓住關(guān)鍵問題而不是一些表面現(xiàn)象。一般人認(rèn)為，醫(yī)改失敗的依據(jù)之一是醫(yī)療費用上漲的幅度超過收入的增長，醫(yī)療支出占GDP的比重在增加。從經(jīng)濟學(xué)角度看，人均醫(yī)藥費上升比人均GDP上升快并非是不正常的現(xiàn)象。根據(jù)恩格爾系數(shù)，隨著經(jīng)濟的增長，國民的基本消費如吃穿等占總支出的比例就會呈下降趨勢，而醫(yī)療并不是基本消費，隨著人們收入的增長，應(yīng)該有越來越多的費用投入到醫(yī)療衛(wèi)生保健中。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的比重都在10％左右。巴西、印度、古巴等國也超過5％。相比之下，中國的情況并非很不正常。

　　認(rèn)為醫(yī)改不成功的另一個依據(jù)是醫(yī)療資源配置得不合理，城市占用了絕大多數(shù)的醫(yī)療資源。但這個問題也是社會發(fā)展的結(jié)果。工業(yè)化和城鎮(zhèn)化是現(xiàn)階段中國發(fā)展的特征和趨勢，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，將會有越來越多的農(nóng)村人口轉(zhuǎn)向城市，醫(yī)療資源仍然會集中在城市。

　　一些人認(rèn)為中國前段時間醫(yī)療改革不成功或失敗了，并認(rèn)為這是市場化的結(jié)果。而我認(rèn)為就解決“缺醫(yī)少藥”和“醫(yī)院虧損”的最初目標(biāo)來說，過去的改革是有一定成績的?，F(xiàn)在的看病貴、看病難既有體制上的老問題，又有經(jīng)濟和科技發(fā)展到一定階段的新問題。由于需求的增加和醫(yī)療成本的提高，醫(yī)療費用的上升就是一個客觀存在的事實。除了解決不法行為外，更需要用新的思路和深入改革來解決“貴”和“難”的問題，而不是簡單地回到過去完全由政府承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)和行政控制價格的老路上去。

　　難題在于市場和市場失靈并存

　　醫(yī)療服務(wù)的價格應(yīng)該由成本和市場供需來決定。醫(yī)療行業(yè)如不尊重市場規(guī)律就要受到懲罰。

　　為什么改革30年了，醫(yī)改始終不如企業(yè)改革那樣順利和令人滿意？醫(yī)改為什么會成為難題？這與醫(yī)療行業(yè)的特殊性有關(guān)，也與政府改革的目標(biāo)和措施有關(guān)。醫(yī)療行業(yè)既存在市場又存在市場失靈，既存在經(jīng)濟問題又存在非經(jīng)濟問題（如政治、社會問題等），于是改革就會比較艱難。對醫(yī)改成敗或醫(yī)療體制的評價取決于對目標(biāo)的認(rèn)可度和對結(jié)果的期望值。醫(yī)改的結(jié)果要看政府是如何權(quán)衡的，即相關(guān)政策是著眼于行業(yè)發(fā)展還是著眼于維護社會穩(wěn)定或體現(xiàn)公平。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展涉及社會穩(wěn)定的問題，因此，通常會提出在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該多一些政府主導(dǎo)，還是多一些扶植市場的問題，政策重點也會在提高社會福利和解決市場失靈方面搖擺。其實不少國家在醫(yī)改中都存在類似問題，比如美國的醫(yī)療政策側(cè)重解決市場失靈，政府只管市場調(diào)節(jié)不了的問題（如老人、窮人和兒童的醫(yī)療保?。?，其他方面盡量由市場自發(fā)調(diào)節(jié)；而英國的側(cè)重點是推行醫(yī)療服務(wù)方面的福利政策，通過大量補貼，使得每一個公民都得到基本的保障。

　　醫(yī)療行業(yè)市場是客觀存在的。不能因為醫(yī)療行業(yè)存在市場失靈就否認(rèn)醫(yī)療行業(yè)存在市場規(guī)律。既然有市場，我們就必須尊重市場規(guī)律，注重成本與收益的平衡。醫(yī)生也是人，他們有選擇職業(yè)的自由。當(dāng)付出和收入不成比例時，他們就會選擇不做醫(yī)生。不能僅把醫(yī)生作為一種良心職業(yè)，其實任何職業(yè)都是需要良心的。醫(yī)療服務(wù)的價格應(yīng)該由成本和市場供需來決定，相關(guān)產(chǎn)品（如藥品等）和服務(wù)（如醫(yī)療保險等）也有市場因素。醫(yī)療行業(yè)必須遵守市場規(guī)律，不尊重市場規(guī)律就要受到懲罰。

　　但是，醫(yī)療領(lǐng)域同時存在市場缺陷和失靈。首先，醫(yī)療行業(yè)存在嚴(yán)重的信息不完全、不對稱。因此，可能會出現(xiàn)誘導(dǎo)需求等問題，即醫(yī)生可能利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者進行不必要的檢查或治療。所以，對醫(yī)療的監(jiān)督管理，對醫(yī)生的資質(zhì)管理就顯得非常重要。其次，醫(yī)療行業(yè)具有外部性，如傳染病會影響到其他人的健康。所以，對于傳染病患者，即使沒有錢也要給他治。醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥品研制也有特殊性，投入非常高，對人類健康的貢獻也很大，但從市場得到的回報可能會少。對這種具有外部性的科研，單靠市場也不行。第三，醫(yī)療行業(yè)具有公共性，醫(yī)療知識的普及大家都可以享受，而醫(yī)學(xué)的研究需要投入，這部分投入無法從市場獲取。第四，醫(yī)療行業(yè)必須具有公平性，即使病人沒有錢也不能見死不救。這些都超出市場機制能夠解決的范圍。在醫(yī)療領(lǐng)域，市場與市場失靈并存。因此，醫(yī)療行業(yè)沒有市場機制不行，但也不像其他行業(yè)那樣可以完全靠市場。哪些該由市場解決，哪些不能靠市場解決，在實際操作中很難把握好。不同的學(xué)者和政策制定者有不同的觀點，不同的集團也有不同的利益。這就是為什么醫(yī)療改革那么難的主要原因。

　　新醫(yī)改重點不能放在降低價格上

　　看病貴、看病難的癥結(jié)就在于醫(yī)療資源沒有得到充分利用和發(fā)展。優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和高效的藥品依然短缺。

　　由于存在上述現(xiàn)象，所以醫(yī)療行業(yè)要像國企那樣改革是不可能的，完全由政府管理也是不可能的。原來醫(yī)改的目標(biāo)是對的，但用了一項錯誤的政策：“以藥補醫(yī)”。藥品加價成為醫(yī)院的收入來源，而政府對收入的總量沒有也無法加以限制和監(jiān)督。醫(yī)生需要通過藥品完成創(chuàng)收任務(wù)，而不是通過提供服務(wù)。雖然醫(yī)院收入增加了，醫(yī)療事業(yè)得到發(fā)展了，但也給了醫(yī)院誘導(dǎo)需求過度收費的機會。醫(yī)生運用信息不對稱的地位從事創(chuàng)收，就像打開了潘多拉的盒子，這樣就造成了看病貴。另一方面，對于市場失靈部分，比如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、貧困人口醫(yī)療等問題，不能依靠醫(yī)院來承擔(dān)，需要政府投入來解決。但是，過去十幾年中政府的投入遠遠不夠，醫(yī)院不得不靠創(chuàng)收來彌補虧損或干脆不提供服務(wù)。原來醫(yī)改的另一個缺陷是沒有真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的市場化，包括醫(yī)療資源的市場化，服務(wù)效率沒有提高。總是以醫(yī)療工作的特殊性來否定醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展，這是不客觀、不科學(xué)的。其實，看病貴、看病難的癥結(jié)就在于醫(yī)療資源沒有得到充分利用和發(fā)展，相當(dāng)程度上還停留在計劃經(jīng)濟的狀況下，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和高效的藥品依然短缺。

　　新醫(yī)改強調(diào)政府增加投入，增加供給是對的，但是如果把重點放在降低醫(yī)療和藥品價格上，就不能從根本上解決“貴”和“難”的問題。壓低價格具有雙重作用：一方面促進需求，一方面壓抑供給。如果價格長期低于市場，行業(yè)就會逐漸萎縮?，F(xiàn)在我們熱衷于通過行政手段壓低價格，短期內(nèi)似乎解決了“貴”的問題，但長期下去企業(yè)就不愿意投資藥品的研制。藥品的價值在于有用，不在于便宜；藥品研發(fā)需要高投入，比如輝瑞公司投入總收入的10%以上進行新藥研發(fā)，我們又有多少企業(yè)有這種投入呢？另外，目前學(xué)醫(yī)者減少是一個危險的信號，優(yōu)秀的人才也不愿意當(dāng)醫(yī)生。紅包之所以屢禁不止，部分原因是好醫(yī)生稀缺而服務(wù)價格又不能反映他們的價值，老百姓需要支付額外費用來獲得稀缺資源。事實上，經(jīng)濟越發(fā)展，生活水平越高，我們越需要最優(yōu)秀的人才去從事醫(yī)療服務(wù)。在美國，最優(yōu)秀的人當(dāng)醫(yī)生。我們現(xiàn)在最優(yōu)秀的人干什么？當(dāng)今中國不僅缺乏最優(yōu)秀的學(xué)生報考醫(yī)學(xué)院，不少人學(xué)了醫(yī)后還“棄醫(yī)”。這正是長期對醫(yī)療服務(wù)價格的壓抑才產(chǎn)生的結(jié)果。如此下去，我擔(dān)心10年后可能會重新出現(xiàn)缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象。

　　醫(yī)改應(yīng)當(dāng)量力而行

　　國情國力，使政府沒有那么多錢來養(yǎng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。全民醫(yī)保仍然要量力而行，切忌“高調(diào)”承諾。

　　有人主張政府主導(dǎo)就是政府干預(yù)，政府來運作服務(wù)提供方。可問題是，我們究竟能夠養(yǎng)得起多少公立醫(yī)院？  我認(rèn)為，就目前的國情國力，政府沒有那么多錢來養(yǎng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。我們要量力而行。全民醫(yī)保仍然要量力而行，切忌不切實際的高調(diào)承諾。中國是發(fā)展中國家，相對落后，更多承諾會帶來諸多隱患。目前已見到的一些醫(yī)改方案，只強調(diào)政府應(yīng)該多投入，對于醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員的市場化發(fā)展沒有足夠的考慮和認(rèn)同。

　　實際上，醫(yī)療市場是客觀存在的，只是這個市場不夠充分且有失靈。不能因為醫(yī)療行業(yè)的特殊性而否定市場的作用，轉(zhuǎn)而由政府來包辦一切。研究表明，政府在解決市場失靈過程中經(jīng)常會出現(xiàn)“政府失靈”，包括低效率、腐敗、利益集團影響等。有可能政府包辦本身產(chǎn)生的問題比要解決的問題還嚴(yán)重。

　　我認(rèn)為現(xiàn)在政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，重點解決市場失靈問題，進一步保護醫(yī)療資源和扶植醫(yī)務(wù)人員的市場。針對中國目前存在的看病貴的問題，應(yīng)當(dāng)盡快建立兩個制度：一是對貧困人群建立基本醫(yī)療保障制度；二是對普通人建立醫(yī)療保險制度。建立醫(yī)療保險制度是解決看病貴問題長遠的根本的辦法，應(yīng)該立法強制企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險。建立醫(yī)療保險制度遠優(yōu)于簡單的價格控制：既能夠保證人們看得起病，又不扭曲醫(yī)療市場。從經(jīng)濟學(xué)角度來說，醫(yī)療保險中的醫(yī)院、保險、病人是三角關(guān)系：病人選擇保險公司，保險公司通過與醫(yī)院直接結(jié)算來監(jiān)督醫(yī)療費用，而病人和醫(yī)院又可反過來監(jiān)督保險公司的運營?，F(xiàn)在的程序是先看病后報銷，病人面對醫(yī)院解決不了信息不對稱的問題，沒有能力監(jiān)管醫(yī)院。保險公司擁有專家，可以做到這一點。保險公司的利益所在和專業(yè)能力，決定了他可以做到病人做不到的事情。而且，如果保險公司不能及時合理地支付，醫(yī)院和病人也可選擇其他的保險公司。美國的醫(yī)療保險制度非常發(fā)達，雖不完美，但有很多值得借鑒的地方。

　　在討論補供方和補需方之爭時，應(yīng)先明確兩個基本理念。補需方是專補確實有需要的人，是糾正市場失靈。補供方對所有人都有好處，是全民福利。所以，究竟是補供方還是補需方主要看我們醫(yī)改的重點是調(diào)整市場失靈還是提供福利。目前我們的實際情況是，國家還未完全工業(yè)化，財力有限。同時，貧困人群的保險、緊急救治、傳染病防控等都需要很大花費。因此，在政策制定實施過程中，政府應(yīng)該量力而行，專注于急需政府解決的問題，而在其他方面要充分發(fā)揮市場的作用。