概述

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫癜（immune hrombocytopenic purpura），是小兒最常見的出血性疾病，其特點是自發(fā)性出血，血小板減少，出血時間延長和血塊收縮不良，骨髓中巨核細胞的發(fā)育受到抑制。臨床上分為急性型和慢性型兩種。

　　病因和發(fā)病機制

　　約80%病兒在發(fā)病前3周左右有病毒感染史，多為上呼吸道感染，還有約20%病人的先驅病是風疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、肝炎、巨細胞包涵體病等疾病。約1%病例因注射活疫苗后發(fā)病。

　　目前認為病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫機制參與；因為常在病毒感染后2～3周發(fā)病，且患者血清中大多數(shù)存在血小板表面包被抗體（PAIgG）增加，引起血小板被吞噬細胞所破壞。急性型比慢性型抗體量更高，血小板破壞更多。有的病人同時發(fā)生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血；新生兒患者均半數(shù)母親患有同樣疾?。贿@些現(xiàn)象都支持ITP是免疫性疾病。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急性型較常見，病程≤6個月，發(fā)病年齡多見于2-6歲，男女發(fā)病無明顯差異。于發(fā)病前1-3周有病毒感染史。起病急，以自發(fā)性皮膚和粘膜出血為突出表現(xiàn)。多為針尖大小的皮內或皮下出血點，也見淤斑，四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫；伴有鼻或齒齦出血、胃腸道出血和血尿等。青春期女孩可見月經(jīng)過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關節(jié)等處，極為少見。急性暴發(fā)發(fā)病常伴有發(fā)熱。出血嚴重者可有失血性貧血，側可發(fā)生失血性休克。常伴有局部血腫的相應癥狀，顱內出血時表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等癥狀，是ITP致死的主要原因。急性暴發(fā)型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。10%～20%患者有輕度脾腫大。

　　二、慢性型病程＞6個月，多見于學齡期兒童，女孩較多。起病緩慢，出血癥狀較輕，主要為皮膚和粘膜出血，持續(xù)性或反復發(fā)作。病情發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，約30%-50%的病例自然痊愈。

　　三、依照病情分為四度：

　　1、輕度：血小板＜100×109/L（10萬/mm3）而＞50×109/L，只在外傷后出血；

　　2、中度：血小板≤50×109/L而＞25×109/L，尚無廣泛出血；

　　3、重度：血小板＜25×109/L而＞10×109/L，見廣泛出血，外傷處出血不止。

　　4、極重度：血小板＜10×109/L，自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內出血）。

　　實驗室及其他檢查

　　一、血象出血不重者多無紅、白細胞的改變，偶見異常淋巴細胞，提示由于病毒感染所致。急性出血時期或反復多次出血之后，紅細胞及血紅蛋白常減少，白細胞增高，網(wǎng)織紅細胞于大出血后可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板＜50×109L時可見自發(fā)出血，＜20×109L時出血明顯，＜10×109L時出血嚴重。慢性患者可見血小板形態(tài)大而松散，染色較淺；出血時間延長，凝時時間正常，血塊收縮不良或不收縮；凝血酶原消耗減少，凝血活酶生成不良。血小板極度減少時，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血時間延長，血小板壽命很短。

　　二、骨髓象出血嚴重者可見反應性造血功能旺盛。急性病例巨核細胞總數(shù)正常或稍高；慢性病人巨核細胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高達0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。巨核細胞分類：原巨核細胞和幼稚巨核細胞百分比正?；蛏愿?；成熟未釋放血小板的巨核細胞顯著增加，可達80%；而成熟釋放血小板的巨核細胞極少見。為了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時須進行骨髓檢查。

　　三、血小板抗體檢查主要是血小板表面IgG（PA IgG）增高，陽性率為66%～100%.發(fā)同時檢測PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測陽性率。PAIgG增高并非本病特異性改變，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。此外系統(tǒng)觀察PAIgG變化對ITP的預后有指導意義。一般在PAIgG下降時血小板才上升，有人報告每個血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治療無效，而每個血小板PAIgG量為（0.5～1.0）×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果PAIgG極高亦預示手術效果不好。如激素治療或切脾手術后PAIgG恢復正常則預后好。如PAIgG持續(xù)增高則提示治療無效。

　　此外還可測血清中血小板抗體，約54%～57%病人血清中抗體增設。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率并不平行。

　　四、血小板壽命縮短應用同位素51Cr或111In標記血小板輸給ITP病人：進行測定，病人血小板壽命明顯縮短，甚至只有幾小時（1～6小時，正常為8～10天）。應用同伴素體表計數(shù)法還可測出血小板阻留和破壞部位（脾、肝、肺、骨髓）。應用血小板粘附與聚集試驗等對慢性ITP病人有時可測出血小板功能異常。

　　診斷臨床以出血為主要癥狀，無明顯肝、脾及淋巴結腫大，血小板計數(shù)＜100×109/L，骨髓核細胞為主，巨核細胞總數(shù)增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體（PAIgG、M、A），血小板壽命縮短，并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。

　　鑒別診斷一、繼發(fā)性血小板減少性紫癜嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒（藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應，破壞血小板。過敏反應開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等）、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。

　　二、血栓性血小板減少性紫癜見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質血癥、酸中毒。預后嚴重，腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。

　　三、再生障礙性貧血表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數(shù)及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。

　　四、急性白血病ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。

　　五、過敏性紫癜為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。

　　六、紅斑性狼瘡早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞（LEC）可助鑒別。

　　七、Wiskortt-Aldrich綜合征除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內死亡。

　　八、Evans綜合征特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。

　　治療

　　一、一般治療急性病例主要于發(fā)病1～2周內出血較重，因此發(fā)病初期，應減少活動，避免創(chuàng)傷，尤其是頭部外傷，重度者臥床休息。應積極預防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。給予足量液體和易消化飲食，避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向，常給大量維生素C及P.局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴重或疑有顱內出血者，應積極采取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療，但應避免外傷，預防感染，有時輕微呼吸道感染即可引起嚴重復發(fā)。對出血嚴重或久治不愈者應進行如下特殊療法。

　　二、輸新鮮血或血小板僅可作為嚴重出血時的緊急治療。因患者血中存在抗血小板抗體，輸入的血可很快破壞，壽命短暫（幾分鐘至幾小時）。故輸血或血小板不能有效提高血小板數(shù)。但有人認為輸入血小板后可迅速降低毛細血管脆性，而減輕出血傾向。

　　三、腎上腺皮質激素一般認為激素的療效系由于：①降低毛細胞細血管通透性，減少出血傾向；②減低免疫反應，并可減少PAIgG的產(chǎn)生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應用大量激素后，出血現(xiàn)象可較快好轉。目前仍主張在發(fā)病1個月內（特別是2周內）病情為中度以上或發(fā)病時間雖長，但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強的松60mg/m2？d（2mg/kg？d）分2～3次或清晨一次口服。若出血嚴重，強的松可用至120mg/m2？d口服或用氫化可的松400mg/m2？d或氟美松10～15mg/m2？d靜脈點滴，待出血好轉即改為強的松60mg/m2？d.一般用藥3周左右，最長不超過4周，逐漸減量至停藥。

　　四、大劑量靜脈點滴丙種球蛋白對重度以上出血病兒，亦可靜脈點滴輸入大劑量精制丙種球蛋白（IgG），約0.4g/kg？d，連用5天。約70%～80%的病人可提高血小板計數(shù)，特別對慢性患者有暫代切脾手術的傾向。但此種精制品費用昂貴，一時不易推廣。

　　五、免疫抑制劑1、長春新堿每次1.5～2mg/m2（最大劑量2mg/次）靜脈注射每周一次；或每次0.5～1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，連用4～6周為1療程。用藥后血小板可見上升，但多數(shù)病人停藥后又下降，僅少數(shù)可長期緩解。因療效短暫，故較適用于手術前準備。

　　2、環(huán)磷酰胺2～3mg/kg？d口服或每次300～600mg/m2靜脈注射，每周1次。有效時多在2～6周，如8周無效可停藥。有效者可繼續(xù)用藥4～6周。

　　3、硫唑嘌呤1～3mg/kg？d，一般一個月后方可顯效。這些免疫抑制劑可與皮質激素合用。

　　六、其它藥物近年來國內外試用炔羥雄烯異惡唑（達那唑Danazol，DNZ），這一非男性化人工合成雄激素，治療頑固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，維持效果時間較短，故對準備切脾手術而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現(xiàn)認為可調整T細胞的免疫調節(jié)功能，從而降低抗體的產(chǎn)生，并可減少巨噬細胞對血小板的消除。

　　七、脾切除療法脾切除對慢性ITP的緩解率為70%～75%.但應嚴重掌握手術指征，適用于病程超過1年，血小板持續(xù)＜50×109/L，有較嚴重的出血癥狀，內科治療效果不好者，手術應在6歲以后進行。10歲以內發(fā)病的患者，其5年自然緩解機會較大，盡可能延遲切脾的手術時間。術前應作骨髓檢查，巨核細胞數(shù)減少者不宜作手術切脾。術前PAIgG極度增高者，脾切除的療效較差。

　　預后

　　本病呈自限性經(jīng)過，約85%-95%的患兒在6個月內自然痊愈，約10%轉為慢性。病死率約為0.5%-1%，主要致死原因為顱內出血。