概述

　　動脈栓塞（arterial embolism）是指血塊或進入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停留在口徑與栓子大小相似的動脈腔內(nèi)，造成血流阻塞，引起器官或肢體急性缺血的臨床表現(xiàn)。本病起病突然，預(yù)后嚴(yán)重，如不及時處理，將造成病人終身殘廢甚至危及生命。

　　病因和發(fā)病機制

　　病因血栓所造成的栓塞，常發(fā)生在心血管病人。栓塞的來源有下列幾個方面。

　　㈠心源性許多報道說明周圍動脈栓塞最常病因是心源性，1977年Fogarty報道338例動脈栓塞，栓塞來自心臟病者占94%其中77%伴有心房顫動。近年來，心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風(fēng)濕性心臟病不像以前占絕對優(yōu)勢，相反動脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用。動脈硬化性的冠狀動脈心臟病，包括心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%.風(fēng)濕性心臟病和冠狀動脈性心臟病，二者都有左心內(nèi)的血栓形成。在風(fēng)濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時，心房內(nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風(fēng)溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓。冠狀動脈心臟病，特別當(dāng)心肌梗塞，左心室擴大，收縮乏力，血液不能排空時，更易發(fā)生血栓形成。

　?、嫜茉葱詣用}瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞，近來報道有所增加。大的栓塞可來源于大的動脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽因醇結(jié)晶的混合物，脫落到動脈循環(huán)。小的栓塞由于膽因醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動脈硬化斑點脫落引起。

　?、玑t(yī)源性近年來，由于廣泛開展心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植，安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，大動脈反搏氣囊導(dǎo)管應(yīng)用，都可能引起動脈栓塞。

　　發(fā)病機理動脈交叉部管腔突然變狹窄，加上解剖形成鞍狀，因此栓子幾乎發(fā)生在動脈分叉部和分支開口處。如果病人以前有動脈硬化性病變引起狹窄，栓塞多在狹窄病變部位。

　　栓塞發(fā)生后，動脈腔可部份或完全阻塞，引起下列病理生理變化：

　?、賱用}痙攣：栓塞刺激動脈壁神經(jīng)，通過交感神經(jīng)血管舒縮中樞反射引起病變部位遠端血管及鄰近側(cè)支動脈強烈痙攣。血栓內(nèi)大量凝集的血小板釋放出組織胺與5-羥色胺物質(zhì)，這些物質(zhì)會加重動脈痙攣。痙攣程度愈劇，缺血愈嚴(yán)重，發(fā)生壞疽的機會也愈大。

　?、诶^發(fā)性血栓形成，形成痙攣使動脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣造成動脈壁血代障礙，血管內(nèi)皮細胞受損，內(nèi)彈力層增厚、斷裂、都是造成繼發(fā)性血栓形成的重要因素。栓塞遠段動脈內(nèi)壓下降，造成血流緩慢、管腔萎癟、以及血栓收縮時放出凝血物質(zhì)、以及紅細胞、白細胞、血小板釋放的二磷酸腺苷都能加速血液凝固。肌肉和神經(jīng)組織產(chǎn)生少量前列素E，能抑制膠原纖維、凝血酶原、腎上腺素及二磷腺苷等有誘發(fā)血小板凝集的作用。當(dāng)動脈栓塞后，栓塞鄰近組織的缺血、前列腺素產(chǎn)生量減少，可造成上述物質(zhì)的增多，從而加速血栓的繁衍。

　?、凼芾壑w的變化，組織缺氧繼而發(fā)生組織細胞壞死，各種細胞對缺氧敏感性不同，有不同的氧呼吸率。例如，視網(wǎng)膜氧的呼吸率高于皮膚細胞四倍。周圍神經(jīng)肌肉比皮膚有更高的氧的呼吸率。一般認(rèn)為動脈栓塞后，15～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)缺血癥狀，先是感覺減退和感覺異常，后是肌群麻痹。如果在30～60分鐘內(nèi)血運恢復(fù)，則缺血肢體仍可恢復(fù)正常，否則即發(fā)生嚴(yán)重的改變。6～12小時內(nèi)肌肉死亡，12～20小時后神經(jīng)改破壞，24～48小時皮膚發(fā)生壞死。

　　④栓塞時心臟的影響，一般病人都有心血管系統(tǒng)疾病，動脈栓塞或多或少地加重心臟的負(fù)擔(dān)。一般栓塞動脈愈大，阻塞和痙攣愈明顯，對心臟的影響也愈大，阻塞和痙攣愈明顯，對心臟的影響也愈大。⑤栓塞對全身代謝的影響，栓塞發(fā)生后，受累組織廣泛，取栓后血流迅速恢復(fù)，大量壞死組織里的代謝產(chǎn)物很快進入全身循環(huán)，就在短時期內(nèi)出現(xiàn)明顯的代謝變化，臨床上稱肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征（myopatic-nephroticmetabolic syndrome）。Fischer Fogarty已經(jīng)研究了肢體在缺血時靜脈血之含量，以及血生化變化。靜脈血氧下降，二氧化碳結(jié)合力、乳酸、磷、肌酐磷酸激酶（CPK）、LOH和SGOT酶之升高，橫紋肌纖維溶解。當(dāng)肢本血流再通時，靜脈內(nèi)積聚物立即釋放入血循環(huán)。Haimovici已研究了肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征。他指出1/3周圍動脈栓塞死亡原因是由于血流再通后引起。肌腎病理代謝綜合征最易發(fā)生于有嚴(yán)重疼痛、水腫和肌肉、關(guān)節(jié)僵直的病人。

　　臨床表現(xiàn)

　　急性動脈栓塞而又無側(cè)支循環(huán)代償者，病情進展快。表現(xiàn)為疼痛（pain）、蒼白（pallor）、感覺異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、無脈（pulselessness），即“5P”是急性動脈栓塞典型的癥狀。癥狀的輕重取決于栓塞的位置、程度、繼發(fā)性血栓形成多少，以前是否有動脈硬化性疾病引起動脈狹窄，以側(cè)支循環(huán)情況。

　　1、疼痛疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，有栓塞部位痙攣和近端動脈內(nèi)壓力突然升高引起疼痛。起于阻塞平面處，漸向遠處伸延。輕微的體位改變或被動活動可引起劇烈疼痛，故患肢常處于輕度屈曲的強迫體位。

　　2、皮色和皮溫改變肢體的血液循環(huán)障礙，皮層乳頭下靜脈叢血液首先排空，皮膚呈臘樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液，在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在小島狀紫斑。淺表靜脈蔞癟，毛細血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團樣。缺血進一步發(fā)展，肌肉可僵直，患肢皮溫下降，以肢體的遠段部分最明顯。皮溫改變實際上真正栓塞平面要低一個關(guān)節(jié)。腹主動脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動脈約大腿下部，股總動脈約在大腿中部，腘動脈約在小腿下部。

　　3、動脈搏動減弱或消失近端動脈搏動可能增強。但要注意鑒別由于血液的沖動，傳導(dǎo)到栓塞遠端的動脈，遠端動脈可能有傳導(dǎo)性搏動捫及。

　　4、感覺和運動障礙患肢遠端呈長襪型感染喪失區(qū)，這是由于周圍神經(jīng)缺血引起功能障礙。近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，肌力減弱，甚至麻痹，出現(xiàn)不程度的手足下垂。

　　5、動脈栓塞對全身的影響栓塞動脈的胳腔越大，全身反應(yīng)越重。伴有心臟病的病人，如果心臟功能不能代償動脈栓塞后血流動力學(xué)的變化，則可出現(xiàn)血壓下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞發(fā)生后，受累肢體可發(fā)生組織缺血壞死，引起嚴(yán)重的代謝障礙，表現(xiàn)為高血鉀、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　實驗室及其他檢查

　　一、皮溫測定能精確測定皮溫正常與降低交界處，從而推測栓塞發(fā)生部位。

　　二、超聲波檢查多普勒超聲波檢查能測定動脈血流情況，能更精確地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基線，便于術(shù)前和術(shù)后比較，達到了解血管重建情況和監(jiān)測血管返暢等。

　　三、動脈造影檢查造影是栓塞定位最正確方法，大多數(shù)病人根據(jù)臨床癥狀和體征以及多普勒超聲就能做出診斷。僅在診斷上有疑問，或在取栓術(shù)后必須了解動脈是否通暢才進行動脈造影。

　　診斷診斷要點：

　　1、有心血管病史，尤其是風(fēng)濕性心臟病房纖顫者。

　　2、肢體出現(xiàn)典型的“5P”征。

　　3、急腹癥病人，有心血管及外周動脈栓塞史。

　　4、肢體動脈栓塞可經(jīng)彩超明確診斷。

　　5、血管造影可明確腸系膜動脈栓塞。

　　鑒別診斷㈠急性動脈血栓形成臨床上鑒別急性動脈栓塞和動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成是非常困難的，但兩者鑒別又非常重要，取栓術(shù)采用氣囊導(dǎo)管法相對安全有效。但血栓取出術(shù)（thrombectcmy）常常失敗，也可能擴大阻塞范圍。動脈血栓形成有長期供血不足癥狀，如麻木感、畏寒和間歇性跛行等。檢查時有皮、甲、肌肉萎縮病變，起病不如動脈栓塞那樣急驟，往往有一段時間的血管功能不全的前驅(qū)癥狀。動脈造影見受累動脈管壁粗糙，不光整或扭曲、狹窄和節(jié)段性阻塞，周圍并有較多側(cè)支循環(huán)，呈扭曲或螺旋形。注意到這些對鑒別診斷是有幫助的。

　?、婕毙陨铎o脈血栓形成急性髂股血栓性靜脈炎、股藍腫病人可能引起動脈反射性痙攣，使遠端動脈搏動減弱或消失、皮溫降低、皮色蒼白、肢體水腫、易誤診為動脈栓塞。水腫常是嚴(yán)重動脈供血不足之晚期表現(xiàn)，皮膚和肌肉明顯缺血發(fā)生在先，但大多數(shù)血栓性靜脈炎嚴(yán)重水腫發(fā)生在皮膚壞死以前。同時有淺靜脈曲張，皮膚顏色青紫等，易和動脈栓塞相鑒別。

　?、鐒用}內(nèi)膜分離動脈內(nèi)膜分離引起腔內(nèi)假性竇道壓迫動脈腔可伴有遠端動脈栓塞性阻塞。但這些病人常有胸背痛，長期高血壓病史，聽診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助于診斷。