嗎啡（Morphine）

　　別名：“黃皮”、“黃砒”、“1號海洛因”等，東南亞的產(chǎn)品有“999”、“AAA”、“OK”等商標(biāo)。

　　一、中毒原因

　　阿片在兩千多年前就已經(jīng)入藥，有止痛、止咳、止瀉、解痙、鎮(zhèn)咳、麻醉等多種功效。易產(chǎn)生軀體和精神依賴。在以下情況時易中毒：

　　1、超藥效劑量使用或多次、重復(fù)、頻繁應(yīng)用本類藥物；

　　2、意外食入或故意大劑量服用本類藥物；

　　3、心、肺、肝、腎、腎上腺功能不全時應(yīng)用；

　　4、母親中毒可使乳兒或胎兒中毒；

　　5、小兒對嗎啡特別敏感，老人代謝差，均易中毒；

　　6、與酒精、吩噻嗪、肌松劑和中樞抑制劑如巴比妥類藥對中樞及呼吸抑制有協(xié)同作用，合用可導(dǎo)致中毒。

　　二、藥理和毒理

　　本品為阿片受體純激動劑，口服易吸收，但首過效應(yīng)顯著，故口服效果差。常用皮下注射，30分鐘后吸收60%，30%左右與血漿蛋白結(jié)合，游離型嗎啡分布于全身組織，只有少數(shù)可通過血腦屏障，本品口服、肌注和靜脈注射后，分別于90、30和10分鐘達作用高峰。主要在肝內(nèi)經(jīng)與葡萄糖醛酸結(jié)合，以及脫甲基生成N-去甲基嗎啡和嗎啡氧化而生成假嗎啡。代謝物及原形（5%～10%）主要經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)過乳汁和膽汁排泄，也能通過胎盤。一次用藥后24小時絕大部分排出體外。血漿半衰期2.5～3h。

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

　　（1）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛作用是自然存在的任何一種化合物無法比擬的。對各種疼痛均有效，其中對慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛。一次給藥鎮(zhèn)痛時間可達4～5小時，還有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能減輕疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，同時產(chǎn)生欣快感。

　?。?）抑制大腦呼吸中樞：降低呼吸中樞對CO2的敏感性，主要與激動μ2受體有關(guān)。使呼吸頻率減少，潮氣量降低，劑量越大，抑制用越強。是嗎啡中毒致死的主要原因。

　?。?）鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞。

　　（4）催吐：興奮催吐中樞，婦女尤其敏感。

　?。?）縮瞳：興奮中腦前核阿片受體，興奮動眼神經(jīng)核。

　　2.心血管系統(tǒng)：引起組胺釋放，使外周血管擴張。嗎啡還作用于腦干孤束核。使外周交感神經(jīng)張力降低，心率減慢，引起體位性低血壓。使顱內(nèi)壓升高，CO2潴留，腦血管擴張。

　　3.對胃腸道平滑肌、括約肌有興奮作用，使它的張力提高，蠕動減弱，消化液分泌減少，括約肌痙攣，甚至引起膽絞痛。

　　4.提高膀胱括約肌張力，引起尿潴留。增加子宮張力，延長產(chǎn)程。大劑量能收縮支氣管。

　　5.產(chǎn)生依賴性和耐受性。

　　三、診斷要點

　　1.臨床表現(xiàn)：

　?。?）中毒癥狀的特點：意識昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸深度抑制、紫紺及血壓下降。脊髓反射增強，缺氧時瞳孔可顯著擴大。

　?。?）一般中毒癥狀：頭暈、惡心、嘔吐，興奮或抑郁，口渴，呼吸有阿片味。肌張力先增強后馳緩，出汗，皮膚發(fā)癢，幻想，便秘，尿潴留，血糖升高及血壓下降等。

　?。?）嚴(yán)重中毒①在窒息、虛脫之前，脊髓反射增強，常出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等。②劑量過大時，先出現(xiàn)呼吸淺慢，嘆息樣或潮式呼吸，肺水腫，發(fā)紺，瞳孔極度縮小，迅速進入昏迷狀態(tài)。繼而發(fā)生脈速、弱而不規(guī)則等。最終由于呼吸中樞麻痹而死亡。

　　2.診斷：

　　急性過量中毒的診斷：

　　（1）過量攝入本品病史：了解使用阿片類藥物的種類用量使用途徑中毒前后有無飲酒或同時使用其他成癮藥物。

　　（2）臨床表現(xiàn)：昏迷，呼吸抑制，針尖樣瞳孔，注射的針眼痕跡，吸毒導(dǎo)致的營養(yǎng)不良性低血糖、酸中毒或電解質(zhì)紊亂。

　?。?）實驗室檢查：血氣分析呼吸抑制者低氧血癥、酸中毒。毒物檢驗：血尿定性檢測，有條件行血藥濃度測定，治療和中毒濃度范圍分別為：0.01～0.07mg/L和0.1～1.0mg/L，致死濃度大于4.0mg/L.還可同時篩查尿液或胃液中是否有其他藥品或毒品。

　?。?）阿片類藥物中毒并有譫妄，多見于大劑量中毒并同時使用了其他精神藥物者，也可發(fā)生于中樞神經(jīng)損傷或原有腦部疾患的病人。

　　四、治療

　　處理原則：保持呼吸道通暢，口服者洗胃，靜脈輸液，保持通道，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征，注意呼吸、心肺功能，腦水腫的癥狀體征。多藥濫用時應(yīng)注意意識狀態(tài)和驚厥發(fā)作對癥處理。

　　1.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測呼吸頻率，血氧飽和度。必要時行氣管插管或氣管切開人工通氣。呼吸興奮劑如尼可剎米、山梗菜堿、回蘇靈等聯(lián)合或交替使用。

　　2.建立靜脈通道，監(jiān)測血中CPK及電解質(zhì)濃度?；杳圆∪嘶蛴泻粑腊Y狀的病人需行胸部X線檢查。注意有無橫紋肌溶解及腎功能衰竭并作相應(yīng)處理。

　　3.清除毒物。如系皮下注射過量時，應(yīng)盡速用橡皮帶或布帶扎緊注射部位的上方，同時冷敷注射部位，以延緩毒物吸收。結(jié)扎部位應(yīng)每20～30分鐘間歇放松1～2分鐘，不能連續(xù)結(jié)扎。口服者盡快洗胃、導(dǎo)瀉，因嗎啡引起胃排空延遲，腸蠕動減慢，故對所有口服者不論攝藥時間長短均應(yīng)進行。先用碘酊1ml加水500ml胃管注入，后用1：2000～5000的高錳酸鉀溶液洗胃，以氧化嗎啡，或用活性炭（1g/L）混懸溶液洗胃，以吸附未被吸收的嗎啡。洗胃后胃管注入50%硫酸鈉溶液60ml（或15～30g），直腸灌入活性炭混懸液。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解毒劑，故一般無須采用。

　　4.特效藥物：鹽酸納洛酮一般說來靜脈注射1～3分鐘即可出現(xiàn)藥效，高峰作用時間5～10min，半衰期60～90分鐘。而肌內(nèi)或皮下注射15分鐘見藥效。阿片類過量者靜脈注射納洛酮后可即刻誘發(fā)嘔吐，應(yīng)注意保護氣道。納洛酮可引起高血壓和心律失常，主要見于原有心血管疾患者。納洛酮作用持續(xù)時間較嗎啡短，有可能發(fā)生呼吸再抑制，應(yīng)加強監(jiān)護，并酌情重復(fù)給藥。對可疑阿片類成癮者或成癮者，避免完全糾正阿片中毒，首劑應(yīng)給小劑量，以防誘發(fā)戒斷綜合癥及導(dǎo)致血壓升高，如果出現(xiàn)血壓升高，可用拉貝洛爾（靜推50mg后，1～2mg/min靜滴維持血壓正常）。非成癮患者在用納洛酮解毒時可出現(xiàn)血壓顯著升高，急性肺水腫及室性心律失常。

　?。?）無意識障礙的成人可行皮下肌內(nèi)和靜脈注射，首劑0.4mg或0.01mg/kg，必要時間隔2-3分鐘重復(fù)注射一次。

　?。?）有意識障礙無明顯呼吸抑制者：小劑量納洛酮（0.4～0.8mg）靜脈注射，防止催使阿片類戒斷癥狀的出現(xiàn)，若注射后無反應(yīng)，可給予重復(fù)靜脈注射。

　　（3）呼吸抑制較重者：開始就注射納洛酮2mg，若無效可再注射2～4mg，必要時重復(fù)，總劑量20mg.并檢查有無其他原因。如反復(fù)注射納洛酮至20mg仍無療效時，應(yīng)考慮合并有缺氧、缺血性腦損害，或合并其他藥品、毒品中毒，如合并大量巴比妥中毒昏迷者對納洛酮無效。

　　注意點：

　　1.搶救失敗時多為并發(fā)了非心源性肺水腫，應(yīng)注意臨床分析和對癥處理，可采用人工正壓給氧，納洛酮治療無效，但不應(yīng)用洋地黃、利尿劑和嗎啡。

　　2.濫用作用時間長的阿片類藥物（如美沙酮）或強效阿片類藥物（如芬太尼）所致的過量中毒，需較大劑量的納洛酮，有時需重復(fù)連續(xù)用藥，可采用1000ml生理鹽水中加入4mg納洛酮，12小時內(nèi)滴完。

　　3.對過量中毒的病人至少觀察24小時，因拮抗劑的作用時間較短，幾小時后可能再度發(fā)生呼吸抑制。

　　4.慢性中毒者，在2～3周內(nèi)逐漸撤除藥物，同時以巴比妥類和其他鎮(zhèn)靜劑對癥處理。

　　5.一般情況下納洛酮較安全，多數(shù)病人75mg/d仍未見不良反應(yīng)。

　　6.納洛酮用于阿片類中毒時可能催促戒斷癥狀，如出現(xiàn)戒斷癥狀并確定為阿片類藥物依賴者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至戒毒機構(gòu)進行脫癮治療。

　　五、預(yù)防

　　1.降低或限制毒品非法需求的政策選擇；降低或限制毒品非法供應(yīng)的政策選擇；國際合作，幫助“毒源國”實行毒品替代種植的公共政策選擇。

　　2.嚴(yán)格適應(yīng)癥用藥劑量及持續(xù)時間，切勿濫用本類藥品。藥品有專人負(fù)責(zé)保管。

　　3.年老體弱、危重病人減量使用。

　　4.肝功能損害、支氣管哮喘、肺部疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能低下、嬰兒及哺乳期婦女禁用。

　　5.巴比妥類鎮(zhèn)靜劑能增強嗎啡的呼吸抑制作用，在嗎啡急性中毒時，切忌用。