心房顫動(dòng)伴寬QRS波是室早還是房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，兩者的鑒別具有重要的臨床意義，它包含了發(fā)生機(jī)制及治療原則均不相同的兩種心律失常。本文通過對(duì)100例快速型房顫伴寬QRS波的心電圖分析，旨在探討房顫伴室早還是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特征，提高心電圖診斷的準(zhǔn)確率，更好地為臨床服務(wù)。

　　1.資料與方法

　　1.1　一般資料　2003年7月~2005年3月間，選擇本院常規(guī)心電圖檢出快速型房顫伴有寬大畸形的QRS波100例，其中男48例，年齡37~85歲，平均（71±6.5）歲；女52例，年齡43~87歲，平均（73±5.9）歲。臨床診斷：風(fēng)心病9例，冠心病37例，原發(fā)性高血壓病28例，擴(kuò)張型心肌病4例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥2例，肺源性心臟病5例，共85例（85%），其余15例（15%）無明顯的心臟器質(zhì)性病變。

　　1.2　方法　采用AgilentM2661A電腦心電圖系統(tǒng)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并加做1min連續(xù)V1導(dǎo)聯(lián)的記錄，按順序統(tǒng)計(jì)以下資料以鑒別房顫伴室早或室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（1）V1導(dǎo)聯(lián)主波向下伴電軸左偏；（2）V1導(dǎo)聯(lián)主波向下伴無人區(qū)電軸；（3）V1導(dǎo)聯(lián)主波向上伴正常電軸；（4）V1導(dǎo)聯(lián)主波向上伴無人區(qū)電軸；（5）是否符合Ashman現(xiàn)象。

　　2.結(jié)果

　　V1導(dǎo)聯(lián)主波向下伴電軸左偏15例（15%）；V1導(dǎo)聯(lián)主波向下伴無人區(qū)電軸2例（2%）；V1導(dǎo)聯(lián)主波向下伴正常電軸8例（8%）；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上伴電軸右偏或不偏38例（38%）；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上伴電軸左偏30例（30%）；V1導(dǎo)聯(lián)主波向上伴無人區(qū)電軸7例（7%）；其中符合Ashman現(xiàn)象37例。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.討論

　　心房顫動(dòng)的發(fā)生率極高，除早搏之外，它是第二位常見的心律失常類型，并多發(fā)于器質(zhì)性心臟病患者?？焖傩苑款澠骄氖衣试?00~180次/min，可見于各種原因引起的房顫尤其是新發(fā)的房顫常產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響。當(dāng)快速型房顫出現(xiàn)寬的QRS波時(shí)，是室早還是房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，兩者的鑒別更具臨床意義，不僅影響病情的診斷，而且直接決定治療方案的選擇，尤其在使用洋地黃治療過程中，如房顫患者出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)高度警惕，洋地黃過量或中毒須立即停止使用洋地黃，如為快速心室率伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，則可能為洋地黃用量不足，應(yīng)增加劑量，以減慢心室率。室內(nèi)差異傳導(dǎo)以右束支傳導(dǎo)阻滯型為多見，占室內(nèi)差異傳導(dǎo)的85%~90%，常與其他形式的室內(nèi)差異傳導(dǎo)同時(shí)存在，右束支伴左前分支型和右束支伴左后分支阻滯型，其次是左前分支阻滯型，左束支阻滯型明顯少于右束支阻滯型，如果時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)發(fā)生于浦肯野纖維或心室肌內(nèi)，則產(chǎn)生不定型室內(nèi)阻滯型圖形［1］。

　　心電圖是鑒別房顫伴室早或室內(nèi)差異傳導(dǎo)的重要的診斷手段，它為臨床能使用更加合理、可行的治療方案，為患者能夠達(dá)到理想的治療效果提供了必要的臨床依據(jù)。在竇性心律時(shí)，單個(gè)寬大畸形的QRS波出現(xiàn)，根據(jù)其前有無相關(guān)的P波，可區(qū)別室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或室性異位搏動(dòng)，心房顫動(dòng)時(shí)，只能依靠QRS波形態(tài)及其發(fā)生時(shí)間來做出鑒別。但由于大多鑒別方法特異性都比較差，目前臨床鑒別房顫伴室早或室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)仍很困難，過去常用的鑒別室早是與室內(nèi)差異傳導(dǎo)的指標(biāo)如耦聯(lián)間期是否固定、二聯(lián)律、異常搏動(dòng)后的長(zhǎng)間歇等均沒有多少鑒別診斷的作用［2］。原因有：

　?。?）少數(shù)具有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長(zhǎng)間期后發(fā)生；（2）部分室早聯(lián)律間期不等，可無規(guī)律地出現(xiàn)；（3）6%的室早在V1導(dǎo)聯(lián)呈3相波的右束支傳導(dǎo)阻滯；（4）差異性傳導(dǎo)呈左束支阻滯型時(shí)難以與室早相區(qū)別；（5）室早呈類插入型時(shí)，與差傳的區(qū)別較難［3］。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　希氏束電圖對(duì)區(qū)別室性異位搏動(dòng)和室內(nèi)差異性傳導(dǎo)具有決定性診斷價(jià)值，若寬QRS波前有H波，且HV間期≥正常形態(tài)QRS波的HV間期時(shí)診斷為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，否則診斷為室內(nèi)異位搏動(dòng)［2］。但臨床上不太可能將希氏束電圖用于房顫伴室早還是房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷。無人區(qū)電軸是近幾年來用于寬QRS波心動(dòng)過速鑒別中的新方法，其心電圖特征性強(qiáng)，用于房顫時(shí)寬QRS波的鑒別診斷，其特征性幾乎達(dá)100%［3］。當(dāng)QRS波的額面平均心電軸位于-90°~±180°之間時(shí)，稱為無人區(qū)心電軸。目測(cè)法：Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波都向下時(shí)，則可確定其心電軸位于無人區(qū)。本組共有9例（9%）符合上述標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)主波向下的寬QRS波電軸左偏是確定室性激動(dòng)的又一個(gè)指標(biāo)［4］。本組有15例（15%）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以確診為房顫伴室早。利用Ashman現(xiàn)象傳導(dǎo)不應(yīng)期的長(zhǎng)短與期前的興奮周期長(zhǎng)度有關(guān)，即長(zhǎng)周期后不應(yīng)期長(zhǎng)、而短周期后的不應(yīng)期短，鑒別房顫伴室早還是差傳用Ashman現(xiàn)象也是比較簡(jiǎn)單可行的一種方法，心電圖記錄越充分越有利于Ashman現(xiàn)象的診斷，如記錄連續(xù)導(dǎo)聯(lián)1min，若是房顫伴差傳，可發(fā)現(xiàn)有些寬QRS波群形態(tài)呈多樣性，畸形隨耦聯(lián)間期縮短而加重。本組共有37例（37%）符合Ashman現(xiàn)象。并利用這一規(guī)則檢出12例為室早，15例為差傳。利用Brugada提出的寬QRS波群心動(dòng)過速鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)部分也可使用［5］。本組其余39例如用此方法加以鑒別。即所有胸導(dǎo)聯(lián)均無RS型，如RS型，最長(zhǎng)的R波起始至S波谷底間期＞100ms，呈右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1、V2為R、QR或RS型，V6R/S＜1或?yàn)镼S、QR型；若為左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1、V2R波＞30ms，R波起始至S波谷底間期＞60ms，V6為QR、QS型則診斷為室早，利用這一方法結(jié)果本組39例患者中，13例（13%）被診斷為房顫伴室早，其余26例（26%）被診斷為房顫伴差傳。

　　綜上所述，雖然利用各種房顫伴室早及房顫伴差傳的鑒別方法作出了心電圖的診斷，但未能比較竇性心律時(shí)有無同形態(tài)室性期前收縮，尚有不足之處。體表心電圖在房顫伴室早及房顫伴差傳的鑒別診斷中有重要的價(jià)值及臨床意義，雖然各種鑒別方法均有一定的局限性，但是只要采用了多種指標(biāo)綜合考慮，還是能夠比較明確地做出合理的解釋與診斷。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1　王志毅，高克儉。心電圖形態(tài)診斷學(xué)。天律：天津科學(xué)出版社，2001，362。

　　2　吳曄良，龔仁泰。臨床心電圖鑒別診斷。南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000，144。

　　3　賈忠偉。心房顫動(dòng)時(shí)寬QRS波伴無人區(qū)電軸的意義。臨床心電學(xué)雜志，2004，1：13。

　　4　郭繼鴻。無人區(qū)電軸。臨床心電學(xué)雜志，2003，2：111。

　　5　莊亞純。心房顫動(dòng)若干特殊心電圖表現(xiàn)與診斷。心電學(xué)雜志，2000，1：3。