慢性心力衰竭是指各種慢性心肌病損和長期的心室負荷過重，導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙，使心排血量不能滿足機體代謝需要，組織、器官血液灌注不足而出現(xiàn)的一種常見臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的癥狀和體征。隨著對心力衰竭發(fā)病機制更深入的認識，對其治療也有了新的觀點。近年來經(jīng)過多個大型的臨床試驗研究表明，合理使用β受體阻滯劑可有效改善患者的預(yù)后［1］。

　　1.慢性心力衰竭的發(fā)病機制

　　以前一直以為，血流動力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的唯一因素。目前認為，心室重塑是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機制，神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要因素。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變（橫徑增加呈球形）。高血壓和冠心病、心肌梗死所致的血流動力學(xué)超負荷是心室重塑的始動因子。

　　心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生代償性的改變，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，系統(tǒng)激活后可改變血流動力學(xué)并直接作用于心肌，進而影響心功能，其激活的程度與心力衰竭成正相關(guān)。長期內(nèi)分泌的激活對心肌產(chǎn)生不良作用，加速心室重塑。反過來，心室重塑又激活神經(jīng)內(nèi)分泌。二者互為因果，導(dǎo)致心力衰竭加重。

　　2.慢性心力衰竭治療的轉(zhuǎn)變

　　隨著有關(guān)研究的深入，心力衰竭的治療已由單純控制癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊呱钯|(zhì)量并防止病情發(fā)展的新階段。傳統(tǒng)經(jīng)典的治療是“強心、利尿、擴血管”，但大量的臨床對照試驗表明：經(jīng)典用藥雖短期內(nèi)改善血流動力學(xué)，減輕癥狀，但長期用藥并不能降低病死率，且反復(fù)住院，甚至增加病死率和病殘率。針對心室重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌激活的發(fā)病機制，目前新的常規(guī)治療或標準治療的基礎(chǔ)藥物是利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑或（和）洋地黃，嚴重者加用醛固酮拮抗劑。筆者主要闡述β受體阻滯劑對慢性心力衰竭的治療。

　　3.β受體阻滯劑的應(yīng)用

　　由于β受體阻滯劑的負性肌力作用，曾被禁用于心力衰竭。但目前已有20多個大型臨床試驗證實：長期應(yīng)用不僅能改善臨床癥狀、左室功能，而且能降低病死率和住院率。在MERIT-HF［2］中病死率、再住院率分別降低34%、49%，在CIBISⅡ［3］中病死率、再住院率分別降低34%、36%，在COPERNICUS［4］中病死率、再住院率分別降低35%、24%。

　　3.1　作用機制β受體阻滯劑治療心力衰竭的機制可能為：（1）抑制心力衰竭時SNS的過度興奮，阻斷兒茶酚胺對心肌的毒性；（2）抑制RAAS系統(tǒng)，減輕心臟的前后負荷；（3）減慢心率，減少心肌耗氧量，使心力衰竭時下調(diào)的心肌細胞β受體上調(diào)，改善其對兒茶酚胺的敏感性，因此改善左室收縮功能并增加射血分數(shù)［5］；（4）防止、減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心室重塑和內(nèi)源性心肌細胞收縮功能的異常。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　3.2　藥物的選擇目前治療心力衰竭的β受體阻滯劑有選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾和非選擇性β受體阻滯劑，如卡維地洛?？ňS地洛作為新一代β受體阻滯劑能全面抑制交感神經(jīng)張力，適當比例程度地同時阻斷β1受體、β2受體和α1受體，具有擴張血管減輕后負荷作用［6］，因而有雙重藥理學(xué)作用與選擇性β1受體阻滯劑相區(qū)別。此外，卡維地洛是目前唯一對葡萄糖和脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益作用的β受體阻滯劑，同時，抗氧化作用和拮抗內(nèi)皮素的作用亦可能在心力衰竭的長期治療中獲益［7］。COMET試驗顯示，卡維地洛改善心功能優(yōu)于美托洛爾，但關(guān)于治療心力衰竭應(yīng)首選β受體阻滯劑中何種藥物尚難定論。目前卡維地洛是美國FDA唯一批準用于治療心力衰竭的β受體阻滯劑，可能由于經(jīng)濟的原因，國內(nèi)應(yīng)用卡維地洛者尚屬小部分，美托洛爾應(yīng)用十分廣泛。

　　3.3　適應(yīng)證所有病情穩(wěn)定的NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級、LVEF＜35%~40%的心力衰竭患者，除非有禁忌證或不能耐受［8］。

　　3.4　禁忌證支氣管痙攣性疾病、二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩。

　　3.5　用藥方法（1）從小劑量開始，根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整劑量，且遞增劑量要緩慢，2~4周劑量加倍，直達目標劑量或最大耐受量。如美托洛爾起始劑量為12.5mg/d，目標劑量為100mg/d；比索洛爾起始劑量為1.25mg/d，目標劑量為10mg/d；阿替洛爾起始劑量為12.5mg/d，目標劑量為100mg/d；卡維地洛起始劑量為6.25mg/d，目標劑量為50mg/d，每日1次或2次給藥。如低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至癥狀消失，一般不需停藥。（2）在應(yīng)用ACEI和利尿劑或洋地黃的基礎(chǔ)上加用，無液體潴留保持干體重時應(yīng)用，不單獨應(yīng)用。（3）β受體阻滯劑的個體差異較大，治療應(yīng)個體化，達到最大耐受量，靜息時心率不宜少于55次/min，運動時心率增加不大于20次/min［9］。（4）用藥期間每日測體重，因剛開始使用時引起水鈉潴留常常只有體重增加，而沒有癥狀，一般在3~5天內(nèi)出現(xiàn)，如未及時處理，1~2周內(nèi)心功能會惡化，這多為β受體阻滯劑對腎血流量的影響所致，加大利尿劑可好轉(zhuǎn)。（5）該藥使用2~3個月以上才見效，故要堅持長期用藥，如要停藥應(yīng)緩慢，以防反跳出現(xiàn)撤藥綜合征。

　　β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭已被人們所接受，且取得了較好的預(yù)后效果。但有文獻資料［10］顯示，在我國2000年心功能Ⅱ、Ⅲ級患者中β受體阻滯劑的使用僅為26.3%，尚需推廣應(yīng)用。

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　　4.The carvedilol prospective randomized cumulative survival study group.Effect of carvedilol on survival in serve chronic heart failure.N Engl J Med，2001，344（22）：1651-1658。

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