根據(jù)上市前臨床試驗的設(shè)計，任何新藥在批準上市時都有特定的適應證，但由于觀察結(jié)果的指標相對單一，上市前臨床試驗結(jié)果通常只能確定藥物一種或幾種療效。隨著醫(yī)藥研究的進展，許多藥物新的藥理作用逐漸被發(fā)現(xiàn)并應用于臨床，如阿司匹林作為解熱鎮(zhèn)痛的百年老藥被用于預防血栓形成；抗高血壓藥西地那非成為抗勃起功能障礙（ED）新藥；抗抑郁藥物阿托西汀用于治療兒童多動癥；單克隆抗體藥物（Avastin）的適應證從直結(jié)腸癌擴展到乳腺癌。隨著新藥開發(fā)難度的加大，“老藥新用”日益受到重視。據(jù)報道，國外目前有百余種老藥正在進行新適應證的臨床試驗。美國食品和藥品管理局（FDA）2008年批準上市的新藥約25個，其中4個是已上市藥物申請?zhí)砑有碌倪m應證。眾所周知，循證醫(yī)學在淘汰無效或風險-效益比大的藥物中已發(fā)揮巨大作用，且在藥品新適應證的發(fā)現(xiàn)和驗證中，同樣功不可沒。

　　循證醫(yī)學有助于發(fā)現(xiàn)藥品新適應證

　　循證醫(yī)學強調(diào)人群應用性研究，重視臨床觀察，仔細分析藥物使用后的各種反應，可能為新適應證的發(fā)現(xiàn)提供線索。基于臨床醫(yī)師敏銳的意識，注意到乳腺癌患者服用抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸后乳房癌腫有所縮小，使得唑來膦酸適應證擴大到治療乳腺癌。另外，循證醫(yī)學強調(diào)對遠期終點事件的觀察，以彌補上市前臨床試驗的不足，從而發(fā)現(xiàn)藥物的長期療效。

　　循證醫(yī)學有助于驗證藥品新適應證

　　藥品上市后有一個再評價的過程，隨著臨床研究的深入，新適應證通常需要經(jīng)過前瞻性、隨機對照、大規(guī)模臨床試驗的驗證，才能補充到藥品說明書中，這體現(xiàn)了循證醫(yī)學的原則，如阿司匹林預防心血管事件的循證之路就是很好的證明。阿司匹林作為經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥應用于臨床已有百年歷史，1971 年當阿司匹林的抗血小板藥理機制被闡述后，大量的臨床試驗相繼被設(shè)計和實施，例如，評價阿司匹林一級預防效果的內(nèi)科醫(yī)師健康研究（PHS）、婦女健康研究（WHS）及其薈萃分析均證實阿司匹林可以降低一般人群心血管疾病的死亡率。針對發(fā)生過心血管事件人群開展的大量阿司匹林二級預防研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析同樣顯示，抗血小板治療使發(fā)生心腦血管事件的危險降低。這些循證醫(yī)學證據(jù)不斷驗證了阿司匹林的新適應證，奠定其在心腦血管事件防治中的基石地位，使阿司匹林成為抗血小板治療的一線用藥。此外，將阿司匹林的應用領(lǐng)域拓展到無癥狀的動脈粥樣硬化人群、老年人群、糖尿病患者等的臨床試驗也正在進行。相信隨著新研究證據(jù)的出現(xiàn)，阿司匹林的使用會更科學合理。

　　一分為二看待臨床醫(yī)師超適應證（Off-label use）用藥

　　一般來說，藥品新適應證必須經(jīng)藥品行政管理部門批準允許后方可應用于患者。根據(jù)醫(yī)療事故糾紛舉證責任倒置原則，一旦發(fā)生因不按說明書用藥引起的醫(yī)療事故，醫(yī)師不能對開具的處方做出科學合理、有說服力的解釋，就得為擅自“新用”的行為付出代價，但臨床實踐中經(jīng)常存在醫(yī)師超出藥物說明書適應證范圍為患者開具處方藥物的情況。拉得利等人的統(tǒng)計顯示，美國160種常用藥物的處方中有21%超出FDA批準的適應證使用，我國也存在類似情況。一些說明書以外的適應證和用法通常來自國內(nèi)外臨床經(jīng)驗的積累和總結(jié)，缺乏系統(tǒng)研究和高質(zhì)量證據(jù)，建議不要貿(mào)然使用。如果必須使用，開具處方時應告知患者并簽字后再用藥，并清楚交代與說明書中不同的使用劑量和方法，避免不必要的醫(yī)患矛盾。無論如何，“老藥新用”對拓寬臨床適應證、減少不良反應、降低醫(yī)療費用是有利的，只是臨床醫(yī)師在探索老藥的新適應證時，要充分掌握藥物信息，謹慎進行臨床實踐，對比藥物有效作用和不良反應，為進一步的臨床試驗奠定基礎(chǔ)。

　　循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策都應建立在最佳科學研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，對藥品新適應證發(fā)現(xiàn)和證實都需要循證醫(yī)學的支持，臨床醫(yī)師有義務(wù)根據(jù)堅實的科學理論基礎(chǔ)和循證醫(yī)學證據(jù)為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。