作者：呂振才，劉海，張統(tǒng)水，海峰，吳德英，朱淼，榮國清

　　【關(guān)鍵詞】  膿胸

　　近年來全球結(jié)核病發(fā)病率明顯回升，2003年9月～2006年3月，我院共為7名結(jié)核性膿胸患者施手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組患者7例，女2例，男5例。年齡30～73歲。其中全膿胸1例，局限膿胸6例；合并支氣管胸膜瘺者2例，合并胸壁外穿性膿腫或竇道者1例。均有結(jié)核性滲出性胸膜炎病史。

　　1.2  方法  手術(shù)采用胸膜纖維板剝脫術(shù)5例，Heller梯形胸廓成形術(shù)1例，胸膜肺葉切除術(shù)1例。

　　1.3  結(jié)果  7例患者均治愈，無膿胸復(fù)發(fā)，無死亡病例。

　　2  討論

　　結(jié)核性膿胸的形成大多因?yàn)橹委熃Y(jié)核性胸膜炎急性滲出期，忽略了積極抽胸水這一重要治療措施，以至胸膜腔積液局限、包裹，遷延形成結(jié)核性膿胸的纖維包裹；再者耐藥結(jié)核桿菌感染者多，長(zhǎng)期抗癆化療效果欠佳，致結(jié)核病進(jìn)展播散至胸膜或肺部胸膜下空洞破潰污染胸膜腔而致。因此，手術(shù)前調(diào)整、加強(qiáng)抗癆化療方案非常重要。

　　結(jié)核性膿胸的診斷應(yīng)根據(jù)患者結(jié)核病史，結(jié)核中毒癥狀、胸部X線及CT即可作出診斷。胸部X線片多呈“D”字形陰影，可見胸膜增厚，肋間隙變窄，呈一片高密度增強(qiáng)的毛玻璃樣模糊陰影，膈肌升高，縱隔向患側(cè)移位，若有液平面存在，說明有支氣管胸膜瘺。胸部CT可進(jìn)一步證實(shí)并能了解病變范圍以及肺內(nèi)病變情況，可確定手術(shù)入路。

　　結(jié)核性膿胸內(nèi)科保守治療難以治愈，應(yīng)盡早選擇外科手術(shù)治療。

　　胸膜纖維板剝脫術(shù)在膿胸手術(shù)中具有創(chuàng)傷小，能較好地保持胸廓的完美性，最大限度地保護(hù)和改善肺功能等優(yōu)點(diǎn)。本組胸膜剝脫手術(shù)5例，無膿胸復(fù)發(fā)者。

　　以往對(duì)結(jié)核性膿胸胸膜纖維板剝脫手術(shù)的適應(yīng)證要求比較嚴(yán)格，僅適用于肺內(nèi)空洞、無活動(dòng)性病灶、無廣泛性纖維性變，肺組織能夠復(fù)張的慢性膿胸以及無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張及支氣管胸膜瘺的慢性膿胸。近年來對(duì)病史較短、膿腔較大甚至全膿胸病例也可以選擇性地采用胸膜剝脫術(shù)。術(shù)中可試行剝開部分臟層纖維板，如患側(cè)肺經(jīng)加壓充氣復(fù)張良好，全部剝開后患側(cè)肺可以膨滿患側(cè)胸腔容積的1/2.肺內(nèi)又無嚴(yán)重的不可逆病灶，即可選擇胸膜纖維板剝脫術(shù)。手術(shù)將縱隔及膈面纖維板充分剝離、松解、摘除，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間留置胸腔引流管，大部分病肺可復(fù)張膨滿胸腔［1］。

　　胸膜纖維板剝脫手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)在系統(tǒng)抗癆化療3個(gè)月以上，術(shù)前體溫平穩(wěn)1個(gè)月，結(jié)構(gòu)病中毒癥狀基本緩解后施術(shù)。國內(nèi)有學(xué)者使用胸腔鏡對(duì)早期結(jié)核性膿胸實(shí)施胸膜纖維板剝脫術(shù)［2］，經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

　　結(jié)核性膿胸的胸膜纖維板隨著病期的延長(zhǎng)不斷增厚，3周即可達(dá)0.5～1.0cm厚。壁層纖維板的纖維收縮必將使胸壁塌陷變形、脊柱側(cè)彎、膈肌固定，呼吸功能嚴(yán)重受損，嚴(yán)重阻礙青少年的身體發(fā)育。所以青少年結(jié)核性膿胸選擇手術(shù)治療的態(tài)度應(yīng)積極。手術(shù)中應(yīng)注意：最好能完整剝除膿胸纖維包裹，不能完整剝除者應(yīng)力求徹底，或?qū)o法切除的纖維板用電刀做方格狀切開，以減輕纖維板對(duì)胸壁的牽拉；胸膜纖維板剝脫術(shù)應(yīng)將患側(cè)肺完全游離，肋膈竇區(qū)纖維板剝離尤為重要，應(yīng)力爭(zhēng)徹底剝除以改善膈肌運(yùn)動(dòng)、呼吸功能。

　　Heller梯形胸廓成形術(shù)是治療結(jié)核性膿胸有效的術(shù)式，適用于慢性膿胸或結(jié)核膿胸、肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶、有支氣管胸膜瘺者。切口設(shè)計(jì)要根據(jù)膿腔的范圍和部位而定。手術(shù)時(shí)要顯露膿腔的全部。用肋間肌、胸大肌、背闊肌、前鋸肌或骶棘肌填充膿腔，亦可用帶蒂大網(wǎng)膜移植填充。如有支氣管胸膜瘺，應(yīng)將瘺口周圍組織加以游離，切除壞死不健康的殘端，然后用細(xì)絲線縫合修補(bǔ)，再用肋間肌瓣等移植組織掩蓋。有報(bào)道［3］在Heller胸廓成形術(shù)的基礎(chǔ)上將肩胛骨做肩胛岡下切除，再將帶蒂的肩胛下肌瓣填塞修補(bǔ)于支氣管胸膜瘺口表面，其優(yōu)點(diǎn)在于患側(cè)胸壁萎陷，充分修補(bǔ)支氣管胸膜瘺的肌肉瓣體積大、血運(yùn)豐富，為支氣管胸膜瘺的愈合和徹底消除膿胸提供了最佳條件。

　　慢性膿胸同時(shí)又有廣泛而嚴(yán)重的肺內(nèi)病變，如空洞、支氣管高度狹窄或支氣管擴(kuò)張癥等，其他手術(shù)均不能予以根治，需行胸膜全肺切除術(shù)或胸膜肺葉切除術(shù)。手術(shù)技術(shù)較為復(fù)雜，出血多，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多，在結(jié)核性膿胸外科治療中已很少采用。本組有1例，采用了胸膜肺葉切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無復(fù)發(fā)。

　　總之，結(jié)核性膿胸應(yīng)早期診斷、早期治療，應(yīng)早期行纖維板剝脫術(shù)，避免病變發(fā)展，導(dǎo)致支氣管胸膜瘺而行胸廓成形術(shù)。這樣既經(jīng)濟(jì)，又能很好地恢復(fù)肺功能，不會(huì)產(chǎn)生胸廓畸形。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  席啟，江志，王榮，等。簡(jiǎn)化式胸膜纖維板剝除根治術(shù)治療慢性膿胸108例。中華胸心血管外科雜志，1994.10（2）：134-135.

　　2  朱成楚，葉加洪，葉中瑞，等。電視胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療膿胸及包裹性膿腔積液。中華胸心血管外科雜志，1998.14（4）：203-204.

　　3  張建東，劉尚春，王東平，等。492例結(jié)核性膿胸的外科治療。中華胸心血管外科雜志，2003.19（6）：370.