自發(fā)性食管破裂是一種臨床少見，誤診率及病死率高的急性胸部疾病。我科于2002年12月、2004年5月收治此患者2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  病例介紹

　　例1.患者，男，47歲，因“飲酒嘔吐后上腹劇痛3h”來(lái)院急診，內(nèi)科擬“急性胃炎”給予抗感染、補(bǔ)液治療，10h后疼痛加劇且體溫上升達(dá)40℃，胸部X線片、CT檢查發(fā)現(xiàn)“左側(cè)大量液氣胸”，我科會(huì)診查體：BP 125/70mmHg，P 134次/min，R 26次/min，痛苦面容，呼吸急促，氣管右偏，左胸飽滿、左肺呼吸音消失，立即行左胸閉式引流，引出淡褐色液體1500ml，其中可見食物殘?jiān)?，診斷“自發(fā)性食管破裂”，給予禁食、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月，患者體溫逐步平穩(wěn)，胸液量逐漸減少（3000～500ml/d），行空腸造瘺，給予胃腸營(yíng)養(yǎng)2周后行胸腔內(nèi)壞死組織清除、賁門關(guān)閉、頸部食管外置術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂口位于食管下段，長(zhǎng)約10cm，待患者全身情況改善，距發(fā)病5個(gè)月時(shí)行食管-胃頸部吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好、痊愈出院。

　　例2.患者，男，53歲，因“暴飲暴食后嘔吐致上腹部劇痛5h”來(lái)院急診，查體：BP 130/80mmHg，P 83次/min，R 21次/min，T 37℃，痛苦面容，中上腹壓痛，無(wú)肌衛(wèi)反跳痛，胸部X線片、CT檢查發(fā)現(xiàn)“左側(cè)胸腔積液”，外科擬“腹痛待查”收住院。經(jīng)禁食、抗感染治療癥狀無(wú)改善，腹痛劇烈，肌注強(qiáng)痛定、度冷丁止痛無(wú)效，距發(fā)病10h本科會(huì)診體檢發(fā)現(xiàn)患者左胸飽滿、叩診濁音，左肺呼吸音低，立即行左胸腔閉式引流，引出大量棕褐色胸液，內(nèi)含食物殘?jiān)?，診斷“自發(fā)性食管破裂”，即刻在全麻下行左側(cè)剖胸探查術(shù)，術(shù)中見食管下段縱行裂開長(zhǎng)約6cm，局部水腫不重，清除污染物并充分沖洗后以1號(hào)絲線分層縫合食管破裂口，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。隨訪20個(gè)月，無(wú)不適。

　　2  討論

　　2.1  病因及發(fā)病機(jī)制  自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，1924年由Boerhaave首先報(bào)道，是指由于食管腔內(nèi)壓力驟然升高引起的食管壁全層破裂。通常發(fā)生于暴飲暴食及飲酒導(dǎo)致的劇烈嘔吐者，嘔吐時(shí)腹腔內(nèi)壓力的突然升高使大量胃內(nèi)容物涌入食管，而此時(shí)環(huán)咽肌呈反應(yīng)性攣縮，阻止食物吐出。食管腔內(nèi)壓力驟然增加與食管外胸腔內(nèi)負(fù)壓在瞬間造成很高的壓力差，導(dǎo)致肌層菲薄段的食管破裂。文獻(xiàn)報(bào)道［1］食管末端5～6cm處肌層薄弱，當(dāng)食管內(nèi)壓力達(dá)到0.5～1.5kg/mm2時(shí)即可導(dǎo)致食管破裂。本組2例破裂部位與文獻(xiàn)相符。

　　2.2  診斷  自發(fā)性食管破裂臨床少見，發(fā)病率為1/6000.雖然Mackler提出嘔吐、胸痛和皮下氣腫為本病的三聯(lián)征，但臨床上相當(dāng)多的患者缺乏此典型癥狀，加上首診醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足、思路局限，易與內(nèi)科疾病引起的胸部疼痛，如急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞等混淆。如出現(xiàn)上腹部放射痛，又容易誤診為“急腹癥”。導(dǎo)致本病誤診率目前仍高達(dá)74%～84%［2］。本組2例中1例誤診為“急性胃炎”，于急診內(nèi)科留觀，另1例誤診為“急腹癥”收入普外科。因此，當(dāng)患者嘔吐后突然出現(xiàn)劇烈胸（腹）疼痛、氣促、口渴、大汗等癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕本病。及時(shí)行胸部X線片或胸部CT檢查，若發(fā)現(xiàn)有液氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)行食管碘油造影，有造影劑外漏即可確診，同時(shí)亦有助于判斷食管裂口的部位及長(zhǎng)度。有胸腔積液者口服美蘭后，在胸腔引流液或胸穿液中發(fā)現(xiàn)美蘭，亦可明確診斷，且不失為一簡(jiǎn)易可靠的診斷方法。本組病例經(jīng)胸腔閉式引流后在引流液中發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)_診。

　　2.3  治療  食管破裂后大量胃內(nèi)容物外溢引發(fā)的縱隔氣腫、胸腔積液，直接影響患者的呼吸循環(huán)，嚴(yán)重的污染甚至可發(fā)生中毒性休克。因此本病一旦發(fā)生，病程進(jìn)展非常迅速，若不及時(shí)治療，預(yù)后極差，病死率幾乎為100%.自1947年Barrett成功完成第1例食管破裂修補(bǔ)術(shù)后至今，病死率由接近100%降至50%［3］。文獻(xiàn)報(bào)道［4.5］，發(fā)病距有效治療時(shí)間12h、12～24h、24～48h、72h、96h，病死率分別為22%、36%、65%、89%、100%.顯示本病病死率與發(fā)病距有效治療時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。對(duì)早期（＜12h）的自發(fā)性食管破裂直接進(jìn)行外科修補(bǔ)已是共識(shí)。本組1例發(fā)病后10h對(duì)食管破裂直接修補(bǔ)成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。越過(guò)12h因感染已經(jīng)形成，組織由于充血、水腫、淤血、壞死等病理改變而變脆，不能耐受縫線拉力，容易引起再度裂開，是否進(jìn)行手術(shù)治療近年來(lái)爭(zhēng)議較大。有學(xué)者提出一期修補(bǔ)時(shí)間應(yīng)放寬至24h內(nèi)，還有學(xué)者提出只要患者全身情況能耐受開胸手術(shù)，不必將24h作為能否一期修補(bǔ)的界限［6］。筆者認(rèn)為由于食管節(jié)段分支血液供應(yīng)的特點(diǎn)，其愈合能力差，修補(bǔ)后再次穿孔的發(fā)生率仍可高達(dá)27.2%［7］。因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免盲目手術(shù)增加死亡率。對(duì)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、情況差、污染重、食管組織已變脆不易縫合者，應(yīng)盡快切斷感染源，控制局部及全身感染；禁食的同時(shí)進(jìn)行有效引流和胸腔沖洗：在食管破裂口附近、胸腔最低位分別放置引流管，患胸第2肋間鎖骨中線處放置沖洗管持續(xù)沖洗；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：置入胃腸管或空腸造瘺管提供腸道營(yíng)養(yǎng)，但不宜做胃造瘺，以免賁門的反流加重胸腔污染；患者全身情況改善后行食管外置，在炎癥控制、患者病情穩(wěn)定的情況下二期行胃代食管術(shù)。本組另1例患者經(jīng)上述治療，歷時(shí)6個(gè)月，痊愈出院。

　　3  體會(huì)

　　自發(fā)性食管破裂發(fā)病率低，其發(fā)病突然、病情危重、病程變化快、誤診率高、并發(fā)癥多、預(yù)后兇險(xiǎn)。早期診斷和手術(shù)修補(bǔ)是提高治愈率的關(guān)鍵。晚期患者采用充分有效的胸腔引流沖洗和積極的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于患者渡過(guò)急癥期，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件，或許能夠挽救患者的生命，降低本病的死亡率。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　6  王玉。自發(fā)性食管破裂治療16例。第四軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2005.26（6）：575.

　　7  李建光。移植帶血管腸片修補(bǔ)食管破裂。臨床外科雜志，1995.3（3）：184.