作者：李維，蘇國(guó)森，古劍鋒，陳浩志，曾文曉

　　【摘要】  目的  探討結(jié)直腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移的外科治療意義。方法  回顧性分析經(jīng)手術(shù)切除和病理證實(shí)的39例結(jié)直腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料。結(jié)果  全組無(wú)手術(shù)死亡，均治愈出院。隨訪37例，存活時(shí)間6個(gè)月～4年。結(jié)論  對(duì)于結(jié)直腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移有適應(yīng)證的患者手術(shù)有明確的療效。

　　【關(guān)鍵詞】  結(jié)直腸腫瘤；肝轉(zhuǎn)移；肝切除

　　目前，大腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)已廣泛開展，為了更好掌握肝轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)和外科治療的適應(yīng)證及療效，現(xiàn)報(bào)告我院2000年2月～2005年3月的39例大腸腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者行肝切除術(shù)后的資料，并討論相關(guān)問題。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組患者39例，其中男21例，女18例，年齡36～72歲。升結(jié)腸腫瘤8例，橫結(jié)腸腫瘤5例，降結(jié)腸腫瘤6例，乙狀結(jié)腸腫瘤7例，直腸腫瘤13例；低分化癌5例，中分化癌12例，高分化癌22例。大腸癌Dukes分期：A、B期17例，C、D期22例。肝轉(zhuǎn)移灶有假包膜13例，26例無(wú)假包膜。肝轉(zhuǎn)移灶同時(shí)性切除30例，異時(shí)性切除9例。肝轉(zhuǎn)移灶1～3個(gè)的18例，3個(gè)以上者21例。轉(zhuǎn)移灶位于右肝者21例，左肝者18例；術(shù)后化療29例，10例無(wú)化療。

　　1.2  手術(shù)方式  肝轉(zhuǎn)移原則上不需行擴(kuò)大切除，但要保證手術(shù)的根治性，切緣要距腫瘤邊緣1cm以上。

　　1.2.1  局部切除  即行肝楔形切除15例，左或右肝不規(guī)則切除18例。左右肝均部分切除1例。適于直徑＜3cm，病灶數(shù)目≤4的患者。

　　1.2.2  肝段或肝葉切除  共5例。局限于1～2肝段內(nèi)或某一葉的轉(zhuǎn)移性肝癌。

　　2  結(jié)果

　　本組無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，有2例腸粘連，切口感染2例，1例排尿功能障礙（經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)），1例肺感染，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈出院。隨訪結(jié)果：隨訪37例，有2例20個(gè)月死于腫瘤多臟器復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（均為未分化直腸癌）。1例25個(gè)月后死于糖尿病。1例術(shù)后12個(gè)月死于多器官功能衰竭。余33例均存活7～42個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1、3年生存率分別為71%，57%.

　　3  討論

　　肝臟主要集中消化道的血液，有豐富的血流、高糖，而低氧分狀態(tài)及狄氏間隙內(nèi)含營(yíng)養(yǎng)的濾過(guò)液，使其成為轉(zhuǎn)移癌的最佳的生長(zhǎng)環(huán)境。大腸腫瘤易于經(jīng)血液擴(kuò)散，所以大腸腫瘤首先且多見的為肝轉(zhuǎn)移。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［1.2］，10%～25%的大腸癌患者在確立診斷時(shí)即已存在肝轉(zhuǎn)移，另有20%～25%的患者在癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，因而大腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可達(dá)50%，而能獲得手術(shù)切除者僅占10%～20%.因此肝轉(zhuǎn)移已成為大腸癌治療失敗的重要原因?，F(xiàn)在隨著生活水平的提高，新藥物、新技術(shù)的使用，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸癌肝轉(zhuǎn)移和使不能手術(shù)者轉(zhuǎn)化為能手術(shù)者，因而提高了治療效果。

　　肝轉(zhuǎn)移癌的診斷多不困難，通過(guò)B超、CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)。臨床上肝轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，多表現(xiàn)為原發(fā)灶的表現(xiàn)。亦可有上腹或肝區(qū)悶脹不適或疼痛，可相繼出現(xiàn)乏力、食欲不振、發(fā)熱、黃疸等癥狀。肝轉(zhuǎn)移多為結(jié)節(jié)型，大小不一，數(shù)目不等，有彌漫性生長(zhǎng)及病灶部分有假包膜的特點(diǎn)［3］。

　　Pack［4］（1958）根據(jù)大腸癌肝轉(zhuǎn)移其轉(zhuǎn)移的先后可分為：H1先期轉(zhuǎn)移，即臨床上先發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移而未發(fā)現(xiàn)有原發(fā)灶，此類者預(yù)后差。H2同期轉(zhuǎn)移，即肝轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶同時(shí)出現(xiàn)。H3延期轉(zhuǎn)移。即原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)切除后，在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移。

　　有資料表明，在原發(fā)腫瘤充分控制后，因有時(shí)肝臟可能是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的唯一部位，所以手術(shù)切除仍是轉(zhuǎn)移性肝癌的最好治療辦法。結(jié)合我院臨床資料，其手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者一般情況好，心、肺、肝功能良好。（2）大腸腫瘤原發(fā)灶能根治。（3）肝切除在技術(shù)上可行，腫瘤多發(fā)生在一葉，如在兩葉轉(zhuǎn)移灶少于或等于4個(gè)、直徑一般要＜5cm，轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)離大血管。而全身其他部位或腹腔內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)移者。術(shù)后殘留肝量＞50%；有文獻(xiàn)報(bào)道，因腸道肝轉(zhuǎn)移瘤大多不伴有肝硬化，可以耐受較大范圍的肝切除，因此切除70%的肝臟，殘肝仍能夠代償，而不至于出現(xiàn)肝功能衰竭［5］，但手術(shù)較大，我們應(yīng)盡量避免。

　　手術(shù)禁忌證：（1）不可手術(shù)切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。（2）不適合外科手術(shù)者。（3）轉(zhuǎn)移灶累及肝70%以上者。切除后患者生存的時(shí)間長(zhǎng)短與如下因素有關(guān)：（1）與原發(fā)灶的生物學(xué)特性及病理類型有關(guān)。本組死于2年內(nèi)者均為未分化癌。（2）原發(fā)腫瘤治療的徹底性。原發(fā)腫瘤必須根治才能行肝切除術(shù)。否則意義不大，反而要承擔(dān)巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）轉(zhuǎn)移灶的多少及大小有直接影響，轉(zhuǎn)移灶多于4個(gè)，直徑＞5cm者意義不大。（4）肝轉(zhuǎn)移灶有無(wú)包膜對(duì)預(yù)后亦有影響，有包膜形成者明顯好于無(wú)包膜者。

　　對(duì)于同期肝轉(zhuǎn)移患者，有主張?jiān)l(fā)癌根治術(shù)后2～4個(gè)月再行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，這有利于患者術(shù)后恢復(fù)，也有利于判斷肝內(nèi)是否有新的轉(zhuǎn)移灶及有否肝外轉(zhuǎn)移［6］。我們認(rèn)為有如下特征可同期切除：（1）原發(fā)灶能根治性切除；（2）轉(zhuǎn)移灶不超過(guò)4個(gè)，切肝量要＜50%.（3）位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸一個(gè)切口同時(shí)行腸切除及肝腫瘤切除。而直腸癌由于位置低，多需行不同切口，如患者情況差，可考慮二期切除。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移病灶，多處于肝邊緣且腫瘤較小，術(shù)前B超不易發(fā)現(xiàn)，這類轉(zhuǎn)移癌多數(shù)較小，數(shù)目少，容易切除，可行同期切除。而術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，手術(shù)適應(yīng)證：（1）發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶應(yīng)為3個(gè)月以上。（2）肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在4個(gè)以下。肝切除量要低于50%.

　　有了轉(zhuǎn)移的患者若沒治療，其自然病程均很短，未經(jīng)治療的大腸癌肝轉(zhuǎn)移的中位生存期為3～5個(gè)月，3年生存期幾乎為零［7］。經(jīng)過(guò)手術(shù)切除的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，5年生存率可達(dá)20%以上，也有生存10年的報(bào)道［8］，其中本資料組的3年的生存率達(dá)到57%，與其他資料報(bào)道無(wú)差異。因此，外科治療對(duì)于有適應(yīng)證的肝轉(zhuǎn)移癌患者有明確的療效，我們要采取積極的態(tài)度。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  Adam R.Current surgical strategies for the treatment of colorectal carcinoma to the liver metastases.Eur J Cancer，2004.2（suppl）：21-26.

　　2  Cromheecke M，Jong KP，Hiekstra HJ.Current treatment for colorectal cancer melastatic to the liver.Eur J Surg Oncol，1999.25：451-463.

　　3  張?zhí)鞚?，徐光煒。腫瘤學(xué)。天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1997.885.

　　4  Pack GT.Surgical management of primary and metastatic cancers of the liver.Norhwest Med，1958.57：881-885.

　　5  Azoulay D，Casraing D，Smail A，et al.Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization.Ann Surg，2000，231：480-486.

　　6  張延齡。晚期直腸癌的處理。國(guó)外醫(yī)學(xué)？外科學(xué)分冊(cè)，1994.6：336-337.

　　7  Ohisson B，Sterram U，Tranberg KG.Resection of colorectal liver metastases：25-year experience.World J Surg，1997.21：268-277.

　　8  Efthimios A，Baklakos，Julian.Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer.World J Surg，1998.22：399-405.