作者：袁義明，鄧五一，黃智強，尹博，常迎彬

　　【摘要】  目的  探討表現(xiàn)為腸梗阻的闌尾炎的臨床規(guī)律。方法  收集以腸梗阻為臨床表現(xiàn)的闌尾炎病例的臨床資料并回顧性分析其臨床和解剖學(xué)特點。結(jié)果  在術(shù)后診斷為急性化膿性闌尾炎的182例患者中，以腸梗阻收住入院的有12例，這12例病人就診前病程3～5天，12例病人回盲部周圍炎癥均嚴重，伴有回盲部水腫，回腸后位闌尾6例。結(jié)論  （1）以腸梗阻為臨床表現(xiàn)的不典型闌尾炎術(shù)前常常不易確診，早期即有體溫和血象升高的腸梗阻應(yīng)警惕闌尾炎；（2）及時手術(shù)探查有助于正確診斷和治療；（3）回腸后位闌尾的炎癥容易波及回盲瓣而引起引起腸梗阻。

　　【關(guān)鍵詞】  闌尾炎；腸梗阻；診斷；治療

　　闌尾炎是腹部外科的常見病，發(fā)病率居各種急腹癥的首位。典型的急性闌尾炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、腹部體征及血常規(guī)檢查等進行綜合分析，不難得出正確診斷。然而，臨床上有部分病人表現(xiàn)不典型，呈急性腸梗阻表現(xiàn)，診斷和治療上均有其特殊性。我科自2005年1月～2005年12月收治有腸梗阻表現(xiàn)的急性闌尾炎共12例，現(xiàn)報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組12例，其中男9例，女3例；年齡最小16歲，最大56歲。病程3～5天。所有病人均無腹部外傷及腹部手術(shù)史。主要臨床表現(xiàn)均有腹脹、腹痛、停止排便，體溫 36℃～39℃，腹部膨隆脹大，腹部壓痛較廣泛，以右下腹為主，伴肌緊張及反跳痛，腸鳴音多消失或亢進。血常規(guī)：WBC（12.1～22.0）×109/L，中性粒細胞比例均大于80%.立位腹平片均提示腸管積氣，或有擴張及液氣平。

　　1.2  治療方法  本組所有病例入院后即行手術(shù)治療。均采用右下經(jīng)腹直肌切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸后位闌尾6例，回盲部周圍腸管有不同程度的粘連，近端腸管擴張。所有病例均行闌尾切除術(shù)，分離粘連，對于腸管積氣高度擴張者采用粗針頭穿刺減壓或小腸切開減壓，所有切口均采用減張縫合。病理檢查結(jié)果：闌尾周圍膿腫2例，壞疽性穿孔性闌尾炎7例，化膿性闌尾炎3例。

　　2  結(jié)果

　　12例病例經(jīng)手術(shù)治療后均治愈出院，1例傷口脂肪液化，經(jīng)保留減張線傷口換藥而愈。住院時間最短7天，最長12天，平均8天。隨訪2個月～1年，平均4個月，均無腹痛、腹脹發(fā)作，無切口疝形成。

　　3  討論

　　臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎病例，并不少見。統(tǒng)計我科2005年術(shù)后診斷為急性化膿性闌尾炎的182例患者中，臨床表現(xiàn)不典型者36例，約占20％，有腸梗阻表現(xiàn)者12例，約占7％。闌尾炎性滲出或穿孔引起較為嚴重的腹腔內(nèi)炎癥，刺激引起腸麻痹是導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的主要原因。另外，由于腹腔內(nèi)炎癥粘連帶牽拉、卡壓腸管或形成內(nèi)疝、網(wǎng)膜聚集包裹及膿腫形成壓迫導(dǎo)致機械性腸梗阻，也是常見原因之一。部分回腸后位闌尾的患者，術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯的膿腫壓迫腸管和彌漫性的炎癥性腸麻痹，卻在術(shù)前出現(xiàn)腸梗阻癥狀，考慮與回腸后位闌尾的炎癥容易波及回盲瓣，引起回盲瓣水腫、括約肌痙攣而致腸管梗阻有關(guān)。此外，本組腸梗阻的患者經(jīng)濟條件較差，就診較晚，致使病情加重，也是急性闌尾炎形成腸梗阻的重要原因，本組有2例甚至出現(xiàn)了感染中毒性休克。

　　由于腸梗阻的癥狀掩蓋，加上盲腸位置變異或盲腸闌尾腫瘤合并闌尾炎，使闌尾炎表現(xiàn)更加復(fù)雜化，正確診斷比較困難［1～3］。正確的判斷需要結(jié)合臨床綜合考慮，首先需要全面詳細的采集病史，從本組病例看，患者癥狀雖表現(xiàn)為腸梗阻，但仔細追問病史，腹痛時間多超過3天，多數(shù)患者在疾病早期仍有典型闌尾炎表現(xiàn)，只是由于后期腹脹癥狀較明顯而掩蓋了早期病史表現(xiàn)（如：闌尾穿孔后張力降低，腹痛減輕，膿液擴散，腸管麻痹產(chǎn)生腹脹等）。其疼痛與普通的腸梗阻比較，無明顯的陣發(fā)性、痙攣性疼痛，多為炎性的持續(xù)性脹痛。其次是仔細的查體，雖然全腹都有可能壓痛、反跳痛和肌緊張，但闌尾處仍最明顯。另外，血白細胞計數(shù)明顯比腸梗阻高。B超對于化膿性闌尾炎的診斷比較敏感，應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)檢查［4］。

　　對于有右下腹明顯壓痛的腸梗阻，應(yīng)警惕是否有闌尾炎的可能性。文獻報道闌尾炎形成的粘連帶壓迫腸管及其系膜，可導(dǎo)致絞窄性腸梗阻［2］，而闌尾炎癥的擴散引起嚴重的腹腔內(nèi)感染可致感染中毒性休克，如不及時治療可危及生命。因此，無論是從明確診斷還是從闌尾炎及其并發(fā)癥的治療來講，都應(yīng)盡早手術(shù)，切除闌尾。

　　手術(shù)操作時應(yīng)注意以下幾點：（1）宜選擇剖腹探查切口，術(shù)中慎防2種疾病并存（如合并結(jié)腸癌，闌尾黏液囊腫，憩室炎等），以免漏診。（2）腸管減壓有利于手術(shù)的操作，同時也會減輕全身的中毒癥狀、術(shù)后腹脹程度和切口張力，促進胃腸功能恢復(fù)和傷口愈合。盡管腸管穿刺或切開減壓有加重腹腔污染的可能，但對于腸管高度擴張甚至影響手術(shù)操作者，腸管減壓仍是有利的，但應(yīng)注意無菌操作，盡量避免醫(yī)源性污染。（3）多數(shù)闌尾炎的腹腔積膿積液多局限在右下腹和盆腔，為避免炎癥擴散，宜吸出膿液并擦拭干凈而不必行腹腔沖洗。如果腹腔廣泛污染，則宜用大量溫鹽水及甲硝唑沖洗，特別注意清洗腸管及腹膜上的纖維蛋白膜，因其是導(dǎo)致腸粘連的主要原因。（4）除非腹腔膿腫形成，一般不必放置腹腔引流，主要是因為網(wǎng)膜聚集包裹往往導(dǎo)致引流不暢和粘連形成。（5）切口作減張縫合，術(shù)后腹帶包扎可有效降低切口張力，促進傷口愈合。切口減張縫合后，即使發(fā)生傷口脂肪液化或感染，處理也較為方便，切口疝形成幾率也大為減少。

　　【參考文獻】

　　1  郭世春，戴祿壽，吳蕊。以幽門梗阻為首發(fā)癥狀的肝下闌尾炎誤診3例。中國誤診醫(yī)學(xué)雜志，2005.5（2）：385-386.

　　2  張清寧，秦毅，陳連祿。闌尾炎致絞窄性腸梗阻1例。中國誤診醫(yī)學(xué)雜志，2002.2（10）：1599.

　　3  王庚堂，金國祥。癌性結(jié)腸梗阻并急性闌尾炎（附17例報告）。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2000，10（4）：80.

　　4  孔曉冰，王榆洲。急性闌尾炎B超診斷分析。四川醫(yī)學(xué)，2005.26（3）：310-311.