【摘要】  目的  探討十二指腸損傷的診斷及提高外科治愈率的措施。方法  對1994～2005年收治的閉合性十二指腸損傷8例結(jié)合文獻進行回顧性分析。按Moores分類，Ⅱ級損傷4例，Ⅲ級損傷3例，Ⅳ級損傷1例。8例均經(jīng)手術(shù)治療，單純修補1例、帶血管蒂空腸瓣修復(fù)1例、空腸十二指腸Roux-Y吻合術(shù)2例、Cogbill手術(shù)1例、Cogbill手術(shù)的再簡化手術(shù)2例、Whipples手術(shù)1例。結(jié)果  全組治愈7例（1例自動出院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，后隨訪未經(jīng)特殊治療，痊愈出院），死亡1例。結(jié)論  早期診斷和處理，視術(shù)中情況選擇盡可能簡單的術(shù)式、有效的十二指腸減壓、術(shù)后加強營養(yǎng)和生長抑素的使用是成功治療的關(guān)鍵。

　　【關(guān)鍵詞】  十二指腸損傷；診斷；治療

　　十二指腸損傷雖然發(fā)病率不高，但因為其解剖結(jié)構(gòu)和生理特點等因素極易誤診和漏診，且病死率高?，F(xiàn)對我院1994～2005年間8例病人的診治進行回顧性分析，報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  我院于1994～2005年共收治十二指腸損傷病例8例，男7例，女1例，年齡10～61歲；從受傷至手術(shù)時間3～74h不等；其中車禍傷5例，打擊傷1例，墜落傷2例；合并胰頭多發(fā)裂傷1例，小腸穿孔1例，脾破裂1例，肋骨骨折2例，后腹膜血腫4例。

　　1.2  損傷部位及程度  十二指腸損傷第一段1例，第二段3例，第三段3例，第四段1例。按Moores分類［1］，Ⅰ級：十二指腸挫傷，十二指腸壁血腫，無穿孔和胰腺損傷0例；Ⅱ級：十二指腸破裂，無胰腺損傷4例；Ⅲ級：十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷，但未累及主胰管3例；Ⅳ級：合并胰頭多發(fā)裂傷1例。

　　1.3  臨床表現(xiàn)  全組病例均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心和嘔吐。3例受傷6h后才出現(xiàn)劇烈腹痛，7例有明顯腹膜刺激征，3例有右側(cè)腰背部疼痛，3例有嘔吐血性液體，4例有休克。均做診斷性腹腔穿刺，其中5例抽出不凝血，1例抽出糞質(zhì)樣物質(zhì)。X線檢查膈下有游離氣體5例，腰大肌模糊，腹膜后出現(xiàn)氣泡者2例。7例做B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液者5例，6例行CT檢查患者中4例示十二指腸腔外與右腎旁間隙有游離氣體和積液。

　　1.4  治療方法  均行手術(shù)治療，其中手術(shù)后探查發(fā)現(xiàn)者3例，單純修補1例，帶血管蒂空腸瓣修復(fù)1例，空腸十二指腸Roux-Y吻合術(shù)2例，Cogbill［2］手術(shù)1例，Cogbill手術(shù)的再簡化手術(shù)2例，Whipples手術(shù)1例，另外對合并傷進行處理。術(shù)后均放置腹腔或腹膜后引流管，2例放置雙套管，常規(guī)十二指腸減壓，廣譜抗生素治療，生長抑素運用，禁食期間胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，糾正酸堿以及水、電解質(zhì)平衡等。

　　2  結(jié)果

　　治愈7例，死亡1例（死于十二指腸瘺合并營養(yǎng)障礙，MODS）。1例自動出院后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，隨訪得知經(jīng)TPN治療后出院。

　　3  討論

　　3.1  診斷  十二指腸外傷治療成功的關(guān)鍵在于能否早期診斷和及時治療，很多患者往往因誤診和（或）漏診導(dǎo)致死亡，有以下情況時應(yīng)高度重視十二指腸損傷的可能［3］：（1）凡有中上腹部嚴重鈍性損傷，尤其暴力作用的擠壓傷應(yīng)警惕十二指腸損傷的可能性；（2）暴力直接撞擊右上腹后，出現(xiàn)腹痛、腹痛伴腰痛或疼痛向右肩背部、會陰部放射等臨床表現(xiàn)；（3）腹腔穿刺抽出含膽汁的液體；（4）右側(cè)膈下或腎臟周圍有空氣積聚、腰大肌陰影消失或模糊；（5）嚴重腹膜刺激征，嘔吐有血性液；（6）嚴密觀察下，可用稀釋后的泛影葡胺口服后透視，發(fā)現(xiàn)有造影劑外滲者。對具有上述征象者，應(yīng)及時剖腹探查，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)上腹部腹膜后血腫、膽汁染色、氣腫，應(yīng)打開十二指腸側(cè)腹膜，充分顯露十二指腸全程，以免遺漏損傷。本組中7例均經(jīng)剖腹探查后確診。

　　3.2  治療  十二指腸外傷治療的成功關(guān)鍵在于早期處理［3］，應(yīng)及時剖腹探查，不順利考試分強調(diào)術(shù)前確診。文獻報道傷后24h以內(nèi)手術(shù)者，病死率為5%～11%；超過24h者，病死率為40%～50%，個別報道高達65%［4］。根據(jù)損傷部位、程度及腹腔污染程度和受傷時間選擇恰當(dāng)術(shù)式非常重要：（1）傷后12h內(nèi)，破口較小，創(chuàng)緣整齊，血運良好，無張力，腹腔污染輕者，行單純修補。本組1例，治愈出院。（2）腹腔及十二指腸破口處已有炎性反應(yīng)，腸壁缺損較大者，可將十二指腸破口與空腸做側(cè)-側(cè)吻合術(shù)。本組采用此法者1例，治愈出院。對腸段橫斷者，清創(chuàng)后，若無法行端-端吻合時，可將遠端關(guān)閉，近端與空腸做Roux-Y式吻合。本組1例，治愈。（3）對損傷腸壁缺損較大、無法縫合者，也可采用帶血管蒂的空腸瓣進行修補，并做逆行空腸上段造口、十二指腸減壓和腹腔引流治療。本組1例，治愈。（4）對胰頭、十二指腸損傷較重但無主胰管損傷者，可采用Cogbill手術(shù)，方法是修補十二指腸損傷，不切除胃竇，采用幽門曠置，即切開胃竇大彎側(cè)的前壁，用腸線縫閉幽門，并將胃前壁的切口與空腸吻合，腸線吸收后，幽門功能又重新恢復(fù)，并封閉十二指腸造口減壓引流，本組1例；或者采用Cogbill改良憩室化再簡化手術(shù)［5］，即在十二指腸破裂處清創(chuàng)、修補（間斷縫合加大網(wǎng)膜覆蓋）后，于距幽門3～5cm處的胃壁用可吸收線作用全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通路，距屈氏韌帶15cm和20cm處分別行空腸造瘺置管近端導(dǎo)管逆行插入十二指腸破口附近，作為十二指腸減壓管，遠端導(dǎo)管插入空腸做雙腸營養(yǎng)，置鼻導(dǎo)管或胃造瘺做胃內(nèi)減壓，十二指腸修補處附近置雙套管1根。本組2例，1例治愈，1例術(shù)后胃管引流不暢，十二指腸引流管堵塞導(dǎo)致十二指腸瘺并發(fā)感染死于MODS，教訓(xùn)深刻。有效的十二指腸減壓是防止十二指腸瘺的關(guān)鍵。（5）對十二指腸損傷合并嚴重胰腺損傷者可采用Whipples術(shù)式，但此術(shù)式操作復(fù)雜，術(shù)后死亡率為30%～60%，采用時要慎重［6］。本組1例合并胰頭多發(fā)裂傷，胰管損傷，采用此術(shù)式后并發(fā)胰瘺、腸瘺，經(jīng)TPN、善得定、斯他林等治療后還是多次出現(xiàn)病危，住院104天后康復(fù)出院。

　　所有術(shù)式術(shù)中均應(yīng)徹底清除腹膜后失活組織，并以鹽水沖洗，置雙套管充分引流腹膜后間隙及腹腔，有助于減少殘余膿腫發(fā)生；術(shù)后均應(yīng)注意胃腸減壓和引流通暢以及抗生素的使用，合理TPN，并注意酸堿平衡和水、電解質(zhì)平衡等。引流管的拔出視具體情況而定。

　　【參考文獻】

　　1  Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury scaling Ⅱ：pancreas，duodenum，small bowel，comon，and rectum.J Trauma，1990，30：1427-1429.

　　2  Cogbill TH，Moore EE，F(xiàn)eliciano DV，et al.Conservative management of duodenal trauma：a multice perspective.J Trauma，1990，30（12）：1469-1475.

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