心電圖運動負荷試驗（ECG exercise test）是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢側(cè)方法，雖然與冠狀動脈造影結(jié)果對比有一定比例的假陽性與假陰性，但由于其方法簡便實用、無創(chuàng)傷、安全，一直被公認為是一項重要的臨床心血管疾病檢查手段。

　　（一）運動試驗的生理和病理基礎(chǔ) 生理情況下，運動時為滿足肌肉組織需氧量的增加，心率相應(yīng)加快，心排出絲相應(yīng)增加，而必然伴隨心肌耗氧盆增加，冠狀動脈血流量增加。當冠狀動脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時，病人在靜息狀態(tài)下可以不發(fā)生心肌缺血，但當運動負荷增加伴隨心肌耗氧量增加時，冠狀動脈血流量不能相應(yīng)增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。心肌耗氧量與心率快慢、心室大小、室壁張力、室內(nèi)壓力增加速度及心室射血時間有關(guān)。在臨床上，一般以心率或心率與收縮期血壓的乘積來反映心肌耗氧量悄況。

　　（二）運動負荷量的確定 運動負荷最分為極量與亞極量兩檔。極量是指心率達到自己的生理極限的負荷量。這種極限運動量一般多采用統(tǒng)計所得的各年齡組的預(yù)計最大心率為指標。最大心率粗略計算法為220-年齡數(shù)；亞極量是指心率達到85％~90 ％最大心率的負荷量，在臨床上大多采用亞極量運動試驗。例如55 歲的受檢者最大心率為220-55=165 次／分鐘，亞極量運動試驗要求其心率應(yīng)為165 x85 % = 140 次／分鐘。

　　（三）心電圖運動試驗方法

　　1 . Mastcr 二級梯運動試驗 30 年代由Master 創(chuàng)建。按年齡、性別、體重不同，以適當速度在規(guī)定時間內(nèi)完成規(guī)定次數(shù)的二級梯登梯運動。分析運動前后的心電圖變化以判斷結(jié)果。該方法雖簡單、易行、經(jīng)濟、安全，但由于負荷量小，敏感性較差，因而假陰性率較高。日前，這一方法已纂本淘汰。

　　2 .踏車運動試驗（bicycle ergometer test）讓病人在裝有功率計的踏車上作踏車運動，以速度和阻力調(diào)節(jié)負荷大小，負荷量分級依次遞增，直至病人的心率達到亞極量水平。運動前、運動中及運動后多次進行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。這種方法的主要優(yōu)點是根據(jù)受試者個人情況，達到各自的亞極量負荷，符合運動試驗的原理和要求，結(jié)果比較可靠。

　　3 .平板運動試驗（treadmill test） 這是目前應(yīng)用最廣泛的運動負荷試驗方法。讓病人在活動的平板上走動，根據(jù)所選擇的運動方案，儀器自動分級依次遞增平板速度及速度以調(diào)節(jié)負荷量，直到病人心率達到亞極量水平，分析運動前、中、后的心電圖變化以判斷結(jié)果。近年的研究表明：無論何種運動方案，達到最大耗氧值的最佳運動時間為8 ~12 分鐘，延長運動時間并不能增加診斷準確性，強調(diào)運動方案的選擇應(yīng)根據(jù)不同病人的具體情況而定。

　　運動試驗前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12 導(dǎo)聯(lián)心電圖并測量血壓作為對照。運動中通過監(jiān)視器對心率、心律及ST-T 改變進行監(jiān)測，并按預(yù)定的方案每3 分鐘記錄心電圖和測量血壓一次。在達到預(yù)期亞極量負荷后，使預(yù)期最大心率保持l~2 分鐘再終止運動。運動終止后，每2 分鐘記錄l 次心電圖，一般至少觀察6 分鐘。如果6 分鐘后ST 段缺血性改變?nèi)晕椿謴?fù)到運動前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)。圖4-2-l 為運動試驗的電極放置部位。經(jīng)典的Bruce 運動方案和Bruce修訂方案見表4-2-1 和表4-2-2 .對年齡較大者亦選用Bruce修訂方案。

表4-2-1 經(jīng)典的Bruce方案分級標準

_______________________________________________________________________
級別 時間（min） 速度（km/h） 坡度（度）

_______________________________________________________________________
1 3 2.7 10
2 3 4.0 12
3 3 5.4 14
4 3 6.7 16
5 3 8.0 18
6 3 8.8 20
7 3 9.6 22

________________________________________________________________________
表4-2-2 Bruce 修訂方案分級標準

________________________________________________________________________
級別 時間（min） 速度（km/h） 坡度（度）

________________________________________________________________________
1 3 2.7 0
2 3 2.7 5
3 3 2.7 10
4 3 4.0 12
5 3 5.4 14
6 3 6.7 16
7 3 8.0 18

__________________________________________________________________________
　　（四）運動試驗的適應(yīng)證和禁忌證

　　1.適應(yīng)證 ① 對不典型胸痛或可疑冠心病病人進行鑒別診斷；②評估冠心病病人的心臟負荷能力；③ 評價冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；④進行冠心病易患人群流行病洲在篩選試驗。

　　2 .禁忌證 ① 急性心肌梗塞或心肌梗塞合并室壁瘤；② 不隱定型心絞痛；③ 心力衰竭；④中、重度瓣膜病或先天性心臟病；⑤急性或嚴重慢性疾病；⑥嚴重高血壓患者；⑦急性心包炎或心肌炎；⑧肺栓塞；⑨嚴重主動瓣狹窄；⑩嚴重殘疾不能運動者。

　　病人如無禁忌證，在其進行運動試驗時應(yīng)鼓勵病人堅持運動達到適宜的試驗終點，即病人心率達到亞極量水平。但在運動過程中，雖尚未達到適宜的試驗終點，而出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)終止試驗：①運動負科進行性增加而心率反而減慢或血壓反而下降者；②出現(xiàn)典型的心絞痛或心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下降≥0 .2V者。

　　（五）運動試驗結(jié)果的判斷 目前國內(nèi)外較公認的判斷踏車或平板運動試驗的陽性標準主要為：

　　1、運動中出現(xiàn)典型的心絞痛。

　　2、運動中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1 Mv，持續(xù)時間大于2min.少數(shù)病人運動試驗中出現(xiàn)ST段抬高（≥0.1mV），如果運動前心電圖有病理性Q波者，此ST段抬高主要為室壁運動異常所致；如果運動前病人心電圖正常，運動中出現(xiàn)ST段抬高常提示有透壁性心肌缺血，多為某一冠狀動脈主干或近端嚴重狹窄所致。

　　常見的ST-T改變類型見圖4-2-2.圖4-2-3為一例運動試驗陽性病人的心電圖。

　　在評價運動試驗結(jié)果時，應(yīng)特別注意不能將心電圖運動試驗陽性與冠心病的診斷混為一談，在流行病學(xué)調(diào)查中或一貫無胸痛癥狀而僅僅心電圖運動試驗陽性者，其意義僅等同于冠心病的一個易患因子，不能作為診斷冠心病的依據(jù)。心電圖運動試驗假陽性者為數(shù)不少。另一方面運動心電圖陰性者不能肯定排除冠心病，應(yīng)結(jié)合臨床其他資料進行綜合判斷。