正常胸部X線(xiàn)影像是胸腔內(nèi)、外各種組織和器官重疊的總合投影。應(yīng)熟悉生后前位及側(cè)位片上各種影像的正常及變異表現(xiàn)（圖3-1-1），以免誤診為病變。

　　圖3-1-1　正常胸部側(cè)位、后前位片

　　（一）胸廓　胸廓軟組織及骨骼在胸片上形成的影像，有時(shí)可造成誤診，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)（圖3-1-2）。

　　軟組織

　　1.胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶　胸鎖乳突肌（sterno-mastoid muscle）在兩肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣銳利、均勻致密的影像。當(dāng)頸部偏斜時(shí)，兩側(cè)胸鎖乳突肌影可不對(duì)稱(chēng)，勿誤認(rèn)為肺尖部病變。

　　圖3-1-2　可能引起誤診的胸部軟組織和骨骼影像

　　鎖骨上皮膚皺褶（skin reflection over the clavicle）為與鎖骨上緣平行的3～5mm寬的薄層軟組織影，其內(nèi)側(cè)與胸鎖乳突肌影相連。系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。

　　2.胸大肌　胸大?。╬ectoral muscle major）在肌肉發(fā)達(dá)的男性，于兩側(cè)肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜線(xiàn)與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側(cè)較明顯，不可誤為病變。

　　3.女性乳房及乳頭　女性乳房（female breast）可在兩肺下野形成下緣清楚、上緣（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）不清且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)，勿誤認(rèn)為肺炎。乳頭（nipple）在兩肺下野相當(dāng)于第5前肋間處，有時(shí)可形成小圓形致密影，年齡較大的婦女多見(jiàn)，有時(shí)亦見(jiàn)于男性。勿誤為肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶。兩側(cè)對(duì)稱(chēng)為其特點(diǎn)，透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者即可與肺野分開(kāi)。

　　骨　骼

　　1.肋骨　肋骨（ribs）起于胸椎兩側(cè)，后段呈水平向外走行，前段自外上向內(nèi)下傾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端的高度。前段扁薄，不如后端影像清晰。1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因軟骨不顯影，故X線(xiàn)片上肋骨前端游離。25歲以后第1對(duì)肋軟骨首先鈣化，隨年齡增長(zhǎng)，其他肋軟骨也自下而上逐條鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片狀致密影，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標(biāo)志。

　　肋骨有多種先天性變異，常見(jiàn)的有：①頸肋（cervicsal rib），可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)，表現(xiàn)為短小較直的小肋骨，自第7頸椎處出發(fā)；②叉狀肋（bifurcation of rib），為最常見(jiàn)的肋骨變異，肋骨前端呈叉狀，有時(shí)一支明顯，另一支短小，甚至僅為肋骨上的突起，勿誤信為肺內(nèi)病變；③肋骨聯(lián)合（fusion of rib），多見(jiàn)于第5、6后肋，表現(xiàn)為相鄰的兩條肋骨局部呈骨性聯(lián)合，肋間隙變窄，易誤為肺內(nèi)病變。

　　2.肩胛骨　肩胛骨（scapula）內(nèi)緣可與肺野外帶重迭，勿誤信為胸膜增高。青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折。

　　3.鎖骨　在后前位片上兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到中線(xiàn)距離應(yīng)相等，否則為投照位置不正。鎖骨（clavicle）的內(nèi)下緣有半月凹陷，為菱形韌帶附著處，有時(shí)邊緣不規(guī)則，勿認(rèn)為骨制裁破壞。

　　4.胸骨　胸骨在后前位片上與縱隔影重迭，只有胸骨柄兩側(cè)外上角可突出于縱隔影之外，勿誤認(rèn)為縱隔病變。

　　5.胸椎　胸椎（thoracic spine）的橫突可突出于縱隔影之外勿誤認(rèn)為增大的淋巴結(jié)。

　　（二）縱隔　縱隔（mediastinum）位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。其中有心、大血管、氣管、食管、主支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。除氣管及主支氣管可以分辨外，其余結(jié)構(gòu)間無(wú)明顯對(duì)比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。

　　縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來(lái)源和性質(zhì)上有著重要意義?？v隔的劃區(qū)有幾種，現(xiàn)介紹九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上將縱隔劃分為前、中、后及上、中、下共九個(gè)區(qū)（圖3-1-3），前縱隔系胸骨之后，心、升主動(dòng)脈和氣管之前的狹長(zhǎng)三角區(qū)。中縱隔相當(dāng)于心、主動(dòng)脈弓、氣管及肺門(mén)所占據(jù)的區(qū)域，食管前壁為中、后縱隔的分界線(xiàn)。食管以后和胸椎旁區(qū)為后縱隔。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線(xiàn)，其上為上縱隔，其下至肺門(mén)下緣（第8胸椎下緣）的水平線(xiàn)為中縱隔，肺門(mén)下緣以下至膈為下縱隔。

　　正?？v隔于臥位及呼氣時(shí)，寬而短，立位及吸氣時(shí)窄而長(zhǎng)，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬，呈帆形影。

　　正常時(shí)縱隔居中，一側(cè)胸腔壓力增高，如一側(cè)胸腔大量積液或（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）氣胸、一側(cè)肺氣腫或巨大占位性病變，縱隔可被推向健側(cè)；一側(cè)胸腔壓力減低，如肺不張和廣泛胸膜增厚，縱隔可被牽向患側(cè)?？v隔可因炎癥、腫瘤、增大淋巴結(jié)、主動(dòng)脈瘤、食管極度擴(kuò)張及椎旁膿腫等而呈普遍或局限性增寬。當(dāng)支氣管發(fā)生部分性阻寨時(shí)，由于呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡，可在呼吸時(shí)發(fā)生左右擺動(dòng)，稱(chēng)縱隔擺動(dòng)。氣體進(jìn)入縱隔形成縱隔氣腫，可在兩側(cè)邊緣出現(xiàn)透明的氣帶影。

　　圖3-1-3　縱隔分區(qū)示意圖

　　（三）膈　膈（diaphragm）后前位上分左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，有內(nèi)側(cè)與心形成心膈角。膈的圓頂偏內(nèi)前方，因而外、后肋膈角深而銳。右膈頂較左膈頂高1～2cm，一般位于第9或第10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。呼吸時(shí)兩膈上下對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)范圍為1～3cm，深呼吸時(shí)可達(dá)3～6cm.膈的形態(tài)、位置及運(yùn)動(dòng)，可因膈之發(fā)育與胸腹腔病變而出現(xiàn)變化。

　　膈的局部可發(fā)育較薄，向上呈半圓形隆起，稱(chēng)局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)，中老年多見(jiàn)，為正常變異。有時(shí)深吸氣時(shí)，膈頂可呈波浪狀，稱(chēng)波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時(shí)受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。

　　胸腔及腹腔壓力的改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。反之胸腔壓力升高可（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）使膈降低，如肺氣腫、氣胸及胸腔積液等。一側(cè)膈發(fā)育不良，因膈張力減弱而升高，稱(chēng)膈膨升。膈神經(jīng)麻痹時(shí)，膈也升高。

　　上述引起膈位置改變的因素及胸、腹腔的炎癥均可使膈運(yùn)動(dòng)減低。膈膨升及膈神經(jīng)麻痹時(shí)，由于膈的運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時(shí)反之。

　　（四）胸膜　胸膜（pleura）襯于胸壁內(nèi)面、膈面與縱隔面的壁層胸膜和包繞于肺表面的臟層胸膜，正常時(shí)不顯影，只有在胸膜反褶處X線(xiàn)與胸膜走行方向平行時(shí)，才在X線(xiàn)片上顯示為薄層狀或線(xiàn)狀致密影，見(jiàn)于肺尖胸膜反褶及葉間裂反褶。

　　（五）氣管、支氣管　氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿(mǎn)意，但在體層攝影和支氣管造影時(shí)則可清楚顯示。

　　氣管（trachea）起于環(huán)狀軟骨下緣，長(zhǎng)11～13cm，寬1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時(shí)角度略大。兩側(cè)主支氣管與氣管長(zhǎng)軸的角度不同，右側(cè)為20°～30°；左側(cè)為30°～45°。兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，肺葉支氣管又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。

　　熟悉兩側(cè)肺葉及肺段支氣管的名稱(chēng)及分支形式，有利于根據(jù)正側(cè)位胸片判斷肺內(nèi)病變位于哪一肺葉或肺段。一般用數(shù)字表示肺段氣管的名稱(chēng)。兩側(cè)支氣管的分支形式不完全相同，有以下幾點(diǎn)差異：①右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管、左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管；②右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌）部支氣管，然后再分別分出肺段支氣（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）管；③右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支兩支肺段支氣管；④右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開(kāi)口前的一段稱(chēng)為中間支氣管。左側(cè)無(wú)中間支氣管；⑤右下葉支氣管共分為背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)、前、外、后四支肺段支氣管。

　　（六）肺　肺的各解剖部分的投影在X線(xiàn)上表現(xiàn)為肺野、肺門(mén)及肺紋理。

　　1.肺野　肺野（lumg field）是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度相同，深吸氣時(shí)肺內(nèi)氣量多，透明度高，呼氣時(shí)則透明度低，以?xún)煞沃邢乱氨憩F(xiàn)明顯。肺尖部含氣量較少，故較不透明。為便于標(biāo)明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等分，稱(chēng)為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫(huà)一水平線(xiàn)，將肺野分為上、中、下三野（圖3-1-4）。

　　圖3-1-4　肺野的劃分

　　2.肺門(mén)及肺紋理　肺門(mén)影（hilar shadow）是肺動(dòng)、靜脈，支氣管及淋巴組織的總合投影，肺動(dòng)脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3-1-5）。后前位上，肺門(mén)位于兩肺中野內(nèi)帶第2～4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm.右肺門(mén)分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動(dòng)脈及下肺動(dòng)脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后靜脈干形成；下部由右下肺動(dòng)脈干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)因有含氣的中間支氣管襯（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）托而輪廓清晰，正常成人寬度不超過(guò)15mm.上下部相交形成一較鈍的夾角，稱(chēng)肺門(mén)角。左肺門(mén)主要由左肺動(dòng)脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。上部由左肺動(dòng)脈弓形成，為邊緣光滑的半圓形影，易被誤認(rèn)為腫塊；下部由左下肺動(dòng)脈及其分支構(gòu)成，由于左心影的掩蓋，只能見(jiàn)到一部分。側(cè)位時(shí)兩側(cè)肺門(mén)大部重迭，右肺門(mén)略偏前。肺門(mén)表現(xiàn)似一尾巴拖長(zhǎng)的“逗號(hào)”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動(dòng)脈弓，拖長(zhǎng)的“逗號(hào)”尾巴由兩下肺動(dòng)脈干構(gòu)成。

　　圖3-1-5　肺門(mén)結(jié)構(gòu)示意圖1.氣管　2.右主支氣管　3.右肺動(dòng)脈　4.下后靜脈干　5.右下肺動(dòng)脈干　6.肺門(mén)角7.中間支氣管　8.右上肺靜脈　9.右下肺靜脈　10.左肺動(dòng)脈弓　11.舌葉動(dòng)脈12.左下肺動(dòng)脈13.左上肺靜脈　14.左下肺靜脈

　　多種肺部疾病可引起肺門(mén)大小、位置和密度上的改變。肺門(mén)增大見(jiàn)于肺門(mén)血管的擴(kuò)張、肺門(mén)淋巴結(jié)的增大和支氣管腔內(nèi)或腔外的腫瘤等。由于肺門(mén)大小的正常差異較大，又無(wú)正常標(biāo)準(zhǔn)，因此，除非增大明顯，多較難判斷。但如內(nèi)凹的肺門(mén)角變成外凸，則多系肺門(mén)鄰近腫物所致。肺門(mén)縮小則見(jiàn)于肺門(mén)血管的變細(xì)。肺門(mén)移位多見(jiàn)于肺葉不張，上葉或下葉肺不張可使肺門(mén)上移或下移。 肺門(mén)密度增高常與肺門(mén)增大同時(shí)存在。如未見(jiàn)肺門(mén)腫塊，則多因肺門(mén)血管及支氣管周?chē)g質(zhì)內(nèi)的病變，如炎癥或水腫所致。

　　肺紋理（lung markings）為自肺門(mén)向肺野呈放射分布的干樹(shù)狀影。由肺動(dòng)、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動(dòng)脈分支。肺紋理自肺門(mén)向外圍延伸，逐漸變細(xì)，正常時(shí)肺下（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）野較肺上野粗，特別是右肺下野因無(wú)心重迭更為明顯，并可見(jiàn)略呈水平走行的肺靜脈分支所形成的紋理。

　　觀察肺紋理應(yīng)注意其多少、粗細(xì)、分布、有無(wú)扭曲變形等。其正常粗細(xì)和多少并無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，但變化明顯時(shí)則不難確定。肺紋理的改變受多種因素影響，密切結(jié)合臨床進(jìn)行分析，對(duì)多種心肺疾病的診斷有重要意義。

　　3.肺葉、肺段和肺小葉

　　（1）肺葉：肺葉（lobe）屬解剖學(xué)范疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影借以分辨肺葉外，在胸片上并不能顯示各肺葉的界限。但結(jié)合正、側(cè)位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，借以確定病變的所在。

　　右肺有上、中、下三葉，左肺有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。右肺有斜裂與水平裂兩個(gè)葉間裂。側(cè)位片上或右肺斜裂上起第4胸椎水平，向前下斜行達(dá)膈前部距前肋膈角2～3cm處。水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下達(dá)前胸壁。水平裂上方為上葉，下方為中葉，后下方為左下葉。左肺上葉相當(dāng)右肺上、中兩葉。

　　肺葉在后前位像上前后重迭，如右肺中葉與下葉完全重迭，中葉在前，下葉在后。右肺上葉與下葉的上部重迭。在確定病變的部位時(shí)應(yīng)結(jié)合側(cè)位片，根據(jù)葉間裂的位置，辨別病變位于哪個(gè)肺葉或肺段。

　　肺的分葉還可有先天變異，主要的是副葉。其中以下葉內(nèi)側(cè)的下副葉較多，其葉間裂呈線(xiàn)狀致密影，自膈的內(nèi)側(cè)向上向內(nèi)斜行達(dá)肺門(mén)，左側(cè)由于心影遮蓋而不易顯示。另一副葉為奇葉，系因奇靜脈位置異常，奇靜脈周?chē)男啬し凑郏室坏怪玫亩狐c(diǎn)弧形葉間裂，自上縱隔向外上斜行達(dá)肺尖。

　?。?）肺段；肺葉由2～5個(gè)肺段（segment）組成，各有其單獨(dú)的支氣管。正常時(shí)，X線(xiàn)片不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下，單獨(dú)肺段受累，才能看到肺段的輪廓。肺段的名稱(chēng)與相應(yīng)的支氣管一致。

　?。?）肺小葉：每一肺段由許多肺小葉（lobule）組成，肺小葉的直徑約1cm，有一小葉支氣管及伴隨的小葉動(dòng)脈進(jìn)入。小葉之間有疏松的結(jié)締組織間隔，稱(chēng)小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5支未梢細(xì)支氣管，每支末梢細(xì)支氣管所支配的范圍稱(chēng)為腺泡（呼吸小葉），為肺部病理改變的基本單位，其直徑約為6mm.末梢細(xì)支氣管繼續(xù)分出呼吸細(xì)支氣管，以后再分為肺泡管、肺泡囊，最后為肺泡。

　?。?）肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)：肺組織由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管和血管周?chē)?、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙（圖3-1-6）。

　　圖3-1-6　肺間質(zhì)示意圖