【診斷和鑒別診斷】

　?。ㄒ唬┎∈泛团R床表現(xiàn)

　　盡管輕癥肺結(jié)核病例可以無(wú)癥狀而僅在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使出現(xiàn)癥狀亦大多缺少特異性，但病史和臨床表現(xiàn)仍是診斷的基礎(chǔ)，只要仔細(xì)詢問(wèn)和認(rèn)真檢查，常能提供重要診斷線索。凡遇下列情況者應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能性：①反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經(jīng)抗生素治療3-4周仍無(wú)改善；②痰中帶血或咯血；③長(zhǎng)期低熱或所謂“發(fā)熱待查”；④體檢肩胛間區(qū)有濕啰音或局限性哮鳴音；⑤有結(jié)核病誘因或好發(fā)因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制劑治療者；⑥關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜角膜炎等過(guò)敏反應(yīng)性表現(xiàn)；⑦有滲出性胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史者。

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.、菌陽(yáng)肺結(jié)核痰涂片和（或）培養(yǎng)陽(yáng)性，并具相應(yīng)臨床和X線表現(xiàn)，確診肺結(jié)核。

　　2.菌陰肺結(jié)核診斷比較困難，符合以下4項(xiàng)中至少3項(xiàng)臨床診斷成立：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和肺部X線表現(xiàn)；②臨床可排除其他非結(jié)核性肺部病患；③PPD（5TU）陽(yáng)性或血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；④診斷性抗結(jié)核治療有效。必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活檢標(biāo)本通過(guò)微生物學(xué)和（或）組織病理堂確診。

　?。ㄈ┗顒?dòng)性判定

　　確定肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性對(duì)治療和管理十分重要，是診斷的一個(gè)重要內(nèi)容。活動(dòng)性判斷應(yīng)綜合臨床、X線表現(xiàn)和痰菌決定，而主要依據(jù)是痰菌和X線。痰菌陽(yáng)性肯定屬活動(dòng)性。X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（除凈化空洞外）都是活動(dòng)性的征象；增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動(dòng)性病變。由于肺結(jié)核病變多為混合性，在未達(dá)到完全性增生或纖維鈣化時(shí)仍屬活動(dòng)性。在X線上非活動(dòng)性應(yīng)是病變達(dá)到最大限度吸收，這就需要有舊片對(duì)比或經(jīng)隨訪觀察才能確定。初次胸片不能肯定活動(dòng)性的病例可作為“活動(dòng)性未定”，給予動(dòng)態(tài)觀察。

　　（四）分類和記錄程序

　　為適應(yīng)我國(guó)目前結(jié)核病控制和臨床工作的實(shí)際，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)于1999年頒布了我國(guó)結(jié)核病新分類法。分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核5型。在診斷時(shí)應(yīng)按分類書寫診斷，并注明范圍（左、右側(cè)、雙側(cè)）、痰菌和初、復(fù)治情況。

　?。ㄎ澹╄b別診斷

　　肺結(jié)核臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病，必須詳細(xì)搜集臨床及實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據(jù)需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活組織檢查。不同類型和X線表現(xiàn)的肺結(jié)核需要鑒別的疾病不同。

　　1.肺癌

　　中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性，常無(wú)明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。在X線胸片上結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對(duì)鑒別診斷常有幫助。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查與活檢等，常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核可以并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。

　　2.肺炎

　　原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)結(jié)核不明顯或原發(fā)灶周圍存在大片滲出，病變波及整個(gè)肺葉并將肺門掩蓋時(shí)，以及繼發(fā)型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時(shí)，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，X線上病變常局限于一個(gè)肺葉或肺段，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效，可資鑒別；肺結(jié)核尚需注意與其他病原體肺炎進(jìn)行鑒別，關(guān)鍵是病原學(xué)檢測(cè)有陽(yáng)性證據(jù)。

　　3.肺膿腫

　　肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。

　　肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面或僅見淺液平。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無(wú)結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性，鑒別一般不難。

　　4.支氣管擴(kuò)張

　　有慢性咳嗽、咳膿痰及反復(fù)咯血史，需與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。X線胸片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。應(yīng)當(dāng)警惕的是化膿性支氣管擴(kuò)張癥可以并發(fā)結(jié)核感染，在細(xì)菌學(xué)檢測(cè)時(shí)應(yīng)予顧及。

　　5.慢性支氣管炎

　　老年慢性支氣管炎癥狀酷似繼發(fā)型肺結(jié)核。近年來(lái)老年人肺結(jié)核的發(fā)病率增高，需認(rèn)真鑒別，及時(shí)X線檢查和痰檢有助確診。

　　6.非結(jié)核分枝桿菌肺病

　　非結(jié)核分枝桿菌（nontubercu1ousmycobacteria，NTM）指結(jié)核和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變，其中NTM肺病臨床和X線表現(xiàn)類似肺結(jié)核。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。結(jié)核菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行NTM篩選，標(biāo)本同時(shí)接種羅氏培養(yǎng)基和含硝基苯甲酸（PCB）或噻吩一2一羧酸肼（TCH）的培養(yǎng)基，僅前者生長(zhǎng)為結(jié)核分枝桿菌，僅PCB／TCH生長(zhǎng)提示NTM，再進(jìn)一步鑒定菌種。

　　7.其他

　　發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，癤瘡擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)。結(jié)核病偶見血象呈類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人原發(fā)性肺結(jié)核中支氣管淋巴結(jié)結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效；結(jié)節(jié)病結(jié)素試驗(yàn)陰性，肺門淋巴結(jié)腫大常呈對(duì)稱性，狀如“土豆”；而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診需組織活檢。