概述

　　下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其中小腸比大腸出血少見，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內(nèi)，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。近年隨著檢查及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率明顯提高，其死亡率有所下降。

　　病因及發(fā)病機(jī)制

　　引起下消化道出血的病因很多，但在外科臨床工作中以腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變引起的最為常見。

　?。ㄒ唬┠c道惡性腫瘤：直腸癌；結(jié)腸癌；腸道惡性淋巴瘤、肉瘤；小腸腺癌；腸道轉(zhuǎn)移性癌。良性腫瘤如平滑肌瘤、粘液瘤、血管瘤等。

　?。ǘ┫⑷獠∽儯合倭鲂韵⑷?、結(jié)腸、直腸息肉；小腸息肉；家族性結(jié)腸息肉病。

　?。ㄈ┭装Y性腸?。篜eutz-Jegher綜合征；慢性潰瘍性結(jié)腸炎；克隆病；放射性腸炎；腸結(jié)核；急性壞死性小腸炎；非特異性結(jié)腸炎；結(jié)腸阿米巴；藥物性腸炎。

　?。ㄋ模┭苄约膊。耗c系膜動(dòng)脈栓塞；腸系膜血管血栓形成；腸血管畸形；先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；結(jié)腸靜脈曲張；小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤。

　?。ㄎ澹╉也∽儯好揽藸栱遥荒c道憩室??；小腸、結(jié)腸憩室。

　?。┤硇约膊。?/P>

　　1．感染性疾?。簲⊙Y；流行性出血熱；傷寒；鉤端螺旋體病。

　　2．血液系統(tǒng)疾?。哼^敏性紫癜；血小板減少性紫癜；再生障礙性貧血；白血病；血友??；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。

　　3．寄生蟲?。恒^蟲??；血吸蟲病。

　　4.維生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；藥物中毒；

　?。ㄆ撸┽t(yī)源性出血：醫(yī)源性下消化道出血的發(fā)生有所增長(zhǎng)，約占1～5％，多發(fā)生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內(nèi)的中央動(dòng)脈出血引起，出血量可極大，常在手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，也有在息肉摘除數(shù)周后出血的報(bào)告。

　?。ò耍┢渌焊箖?nèi)疝；大腸缺血性疾?。桓雇鈧?；腸氣囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；空腸異位胰腺；腸套疊；腸扭轉(zhuǎn)。

　　臨床表現(xiàn)

　　（1）出血的表現(xiàn)：慢性少量顯性出血可見鮮紅色、果醬樣或咖啡色樣便；少數(shù)速度慢，在腸腔停滯時(shí)間過久會(huì)呈現(xiàn)黑色。急性大量出血呈大量鮮紅色血便。

　　（2）失血的表現(xiàn)：疲乏、不適、蒼白、心慌氣短或水腫等，甚至出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

　?。?）原發(fā)病的表現(xiàn)：消瘦和惡病質(zhì)多考慮腫瘤；紫癜和全身出血點(diǎn)多考慮血液??；伴發(fā)熱多考慮傳染病；口唇色素斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)考慮先天性疾病。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬?shí)驗(yàn)室檢查  常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。 疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)。凝結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗(yàn)。凝全身性疾病者作相應(yīng)檢查。

　?。?二 ） 影像學(xué)檢查  除某些急性感染性腸炎如痢疾、傷寒、壞死性腸炎等之外 ， 絕大多數(shù)下消化道出血的定安及病因需依靠影像學(xué)檢查確診。

　　1. 結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時(shí)應(yīng)注意 ， 如有可能 ， 無論在何 世發(fā)現(xiàn)病灶均應(yīng)將鏡端送至回腸末段 ， 稱全結(jié)腸檢查。

　　2.X 線鋇劑造影X 線鎖劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變 ， 一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。其優(yōu)點(diǎn)是基層醫(yī)院已普及 ， 患者較易接受。缺點(diǎn)是對(duì)較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\ ， 有時(shí)無法確定病變性質(zhì)。因此對(duì) X 線頓劑灌腸檢查陰性的下消化道出血患者需 進(jìn) 行結(jié)腸鏡檢查 ， 已作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查患者則不強(qiáng)調(diào) X 線領(lǐng)劑灌腸檢查。

　　小腸X線頓劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鎖餐檢查（口服少量鋇劑，分段觀察小腸 ）， 敏感性低、漏診率相當(dāng)高。小腸氣鎖雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進(jìn)行插管法小腸鋇劑灌腸。X 線頓劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行。

　　3. 放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。適用于：內(nèi)鏡檢查 （ 特別是急診內(nèi)鏡檢查 ）和X線頓劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；因嚴(yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者?？梢暻闆r選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時(shí)亦可兩種檢查先后進(jìn)行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞作腹部掃描 ， 在出血速度 〉 0.1lml/min 時(shí) ， 標(biāo)記紅細(xì)胞在出血部位溢出形成濃染區(qū) ， 由此可判斷出血部位 ， 且可監(jiān)測(cè)出 血達(dá) 24 小時(shí)。該檢查創(chuàng)傷少 ， 但存在假 陽性和定位錯(cuò)誤 ，可作為初步出血定位.本檢查對(duì)Meckel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值，約90% Meckel 憩室合并出血者有異位胃粘膜存在，而異位胃粘膜對(duì)锝有濃集作用。

　　對(duì)持續(xù)在出血患者則宜及時(shí)作選擇性腹腔動(dòng)脈造影，在出血量 >0.5 ml/min時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值。對(duì)于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰?、血管豐富的腫瘤兼有定性價(jià)值。

　　4.小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查小腸鏡可直接觀察十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空腸近側(cè)段出血病變。近年發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡，患者吞服膠囊內(nèi)鏡后，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析，初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。

　?。ㄈ┩叹d線試驗(yàn)對(duì)疑為小腸活動(dòng)性出血而檢查設(shè)備不足時(shí)，可采用該檢查。用長(zhǎng)約2米的白色棉線，讓患者吞入，末端固定在患者衣領(lǐng)，12～24小時(shí)后拉出綿線，測(cè)量門齒至膽染距離和血染距離，可大致推測(cè)出血部位。該檢查可檢出上段空腸以上的出血。

　　診斷

　　一、除外上消化道出血 下消化道出血一般為血便或暗紅色大便 ，不伴嘔血。但出血量大 的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便 ；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血 ，如血在腸腔停留較 久亦可呈柏油樣。遇此類情況 ，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　二、下消化道出血的定位及病因診斷
   （ 一 ） 病史
    1. 年齡   老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童 以 Meekel憩室、幼 年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。

　　2. 出血前病史   結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病 .動(dòng)脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

　　3. 糞便顏色和性狀   血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或 噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時(shí)間長(zhǎng)可呈柏油樣便。小腸出血與 右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便。粘液版血便多見于菌痢 、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別 是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時(shí)亦可出現(xiàn)粘液版血便。

　　4. 伴隨癥狀   伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織 細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌。上述情況往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明顯腹痛的多見于息肉、來因起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的悲室和血管病變。

　?。?二 ） 體格檢查 應(yīng)特別注意 ：

　　l. 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫瘢 、毛細(xì)血管擴(kuò)張 ； 淺表淋巴結(jié)有無腫大。

　　2. 腹部檢查要全面細(xì)致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。

　　3. 一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物。

　　（三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查
    （四）手術(shù)探查　　各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　三、下消化道出血的診斷步驟　　多數(shù)下消化道出血有明顯血便，結(jié)合臨床及必要實(shí)驗(yàn)室檢查，通過結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查，必要時(shí)配合 X 線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變，多為小腸出血。在出血停止期，應(yīng)對(duì)小腸作重點(diǎn)檢查，高質(zhì)量的小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段，有條件可作小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查；在出血發(fā)作期，應(yīng)及時(shí)作99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注射腹部核素掃描或腹腔動(dòng)脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變；出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時(shí)輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

　　治療

　　下消化道出血主要是病因治療，大出血時(shí)應(yīng)積極搶救。

　　一、一般急救措施及補(bǔ)充血容量（同上消化道出血）

　　二、止血治療
    （ 一 ） 凝血酶保留灌腸有時(shí)對(duì)左半結(jié)腸出血有效。

　?。?二 ） 內(nèi)鏡下止血　急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可試行內(nèi)鏡下止血。

　?。?三 ） 血管活性藥物應(yīng)用　血管加壓素、生長(zhǎng)抑素靜脈滴注起效較慢。如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈滴注血管加壓素 0.1 ～ 0.4U/min ，對(duì)右半結(jié)腸及小腸出血止血效果比靜脈給藥好。

　?。?四 ） 動(dòng)脈栓塞治療　對(duì)動(dòng)脈造影后動(dòng)脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管在出血灶注入栓塞劑。本法副作用是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時(shí)止血用。

　?。?五 ） 緊急手術(shù)治療　經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。

　　三、病因治療 　針對(duì)不同病因選擇藥物治療、內(nèi)鏡治療、擇期外科手術(shù)治療。