概述

　　水過多 （water excess）是水在體內(nèi)過多積聚，以致細(xì)胞外液量增加、血漿滲透壓下降的一種病理狀態(tài)。若過多的水進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多則稱為水中毒 （water intoxication） .水過多和水中毒屬于稀釋性低鈉血癥的范疇。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　多因水調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引起。

　　一、抗利尿激素代償性分泌增多其特征是毛細(xì)血管靜水壓升高和（或）膠體慘透壓下降，總?cè)萘窟^多，有效循環(huán)容量減少，體液積聚在“第三間隙”。常見于：①右心衰竭、縮窄性心包炎等所致的全身性靜脈壓增高；②下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞等引起的局部靜脈壓增高；③腎病綜合征、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降；④肝硬化等致靜水壓升高和膠體慘遭壓下降。

　　二、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 （SIADH）

　　由于抗利尿激素“不適當(dāng)”地分泌過多所致，其特征是體液總量明顯增多，有效循環(huán)血容量和細(xì)胞內(nèi)液增加，血鈉低；一般不出現(xiàn)浮腫。

　　三、腎排水障礙多見于急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等致腎血流量及腎小球陽 率降低，而攝入水分未加限制時。水、銷濾過率低而腎近曲小管對鍋、水的重吸收增加，水、鈉進(jìn)入腎遠(yuǎn)曲小管減少，水的排泄障礙 （ 如補(bǔ)水過多更易發(fā)生 ） ，但有效循環(huán)血容量大致正常。

　　四、腎上腺皮質(zhì)功能減退糖皮質(zhì)、鹽皮質(zhì)激素分泌不足，使腎小球?yàn)V過率降低，在人水量過多時容易導(dǎo)致水源留。

　　五、重建滲透閾特點(diǎn)是腎排泄水功能正常，但能興奮 ADH 分泌的滲透闊降低（如孕婦），可能與絨毛膜促性腺激素分泌增多有關(guān)。

　　六、醫(yī)源性抗利尿激素用量過多如尿崩癥治療不當(dāng)。

　　臨床表現(xiàn)

　　細(xì)胞外液水過多和鈉降低，呈低滲狀態(tài)，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)水過多，細(xì)胞（特別是腦細(xì)胞）腫脹、低滲，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂。臨床表現(xiàn)與發(fā)生水過多的速度和程度有關(guān)。

　　一、急性水過多和水中毒起病急，主要由腦水腫所致?？捎懈鞣N精神神經(jīng)癥狀，如頭痛、精神失常、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動交替出現(xiàn)以至昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，嚴(yán)重者有腦疝發(fā)生。

　　二、慢性水過多和水中毒病情發(fā)展緩慢，常被原發(fā)病的癥狀掩蓋。輕度水過多僅有體重增加。當(dāng)血漿滲透壓低于 260mmol/L（ 血鈉 125mmol/L） 時，有疲倦、表情淡漠、惡心、食欲就減退等表現(xiàn)和皮下組織腫脹；當(dāng)血漿滲透壓降至 240~250mmol/L（ 血鈉 115~120mmol/L） 時，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄等神經(jīng)精神癥狀；當(dāng)血漿滲透壓降至 230mmol/L（ 血鈉 l10mmol/L） 時，可發(fā)生抽搐或昏迷。血漿鈉在48小時內(nèi)迅速降至108mmol/L以下可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　血漿滲透壓低達(dá)280mmol/L、血鈉低達(dá)135mmol/L，甚至更低，尿鈉低但＞20mmol/L，血鉀、氯及血漿白蛋白、Hb、HCT、MCHC均降低、MCV增大，尿比重低。

　　診斷

　　依據(jù)有引起水過多和水中毒的病因，如抗利尿激素分泌過多、急性腎調(diào)等及輸入過多液體的病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查所見，如血漿滲透壓、血清鈉降低，血漿蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度降低，平均紅細(xì)胞體積增大，一般可以作出診斷。診斷時要對下列情況做出判斷：①水過多的程度（如體重變化、24小時出入水量、血清鈉濃度等）；②有效循環(huán)血容量狀態(tài)；③血漿滲透壓計(jì)算或測定；④起病的急緩；⑤心、肺、腎功能狀態(tài)；⑥病因。

　　鑒別診斷

　　低滲性失水：

　　本病可有低鈉血癥及血漿滲透壓下降，但因其細(xì)胞外液容量不足，Hb、HCT、MCHC增加，尿鈉明顯減少，尿比重下降較少。而水過多和水中毒尿鈉一般大于20mmol/L.

　　治療

　　預(yù)防水過多的發(fā)生和控制其程度的加重主要靠積極治療原發(fā)病，同時要控制水的攝入量，避免補(bǔ)液過多。

　　一、輕癥限制進(jìn)水量，記錄24小時出入水量，使入水量少于尿量?；蜻m當(dāng)加用利尿藥，以依尼酸 （利尿酸） 和呋塞米等袢利尿藥為首選。

　　二、急重癥水過多和水中毒的治療要以保護(hù)心、腦功能為目標(biāo)，以脫水和（或）糾正低滲為目的。

　　高容量綜合征為主者以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷。首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿藥，如呋塞米 20~60mg ，每天口服 3~4 次。急重者可用20~80mg，每6小時靜脈注射一次；依他尼酸25~50mg，用25%葡萄糖溶液40~50ml稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2~4小時后可重復(fù)注射。對于有效循環(huán)血容量不足的患者，要注意補(bǔ)充有效血容量。危急病例可采取血液超濾治療。明確為抗利尿激素分泌過多者，可選用地美環(huán)素 （demeclocycline） 或碳酸鏗治療。保護(hù)心臟、減輕心負(fù)荷可用硝普鈉納、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑。

　　低滲血癥 （ 特別是已出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀 ） 者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，除限水、利尿外，應(yīng)使用 3%~5% 氯化鈉液，一般劑量為 5~10ml/kg ，嚴(yán)密觀察心肺功能等病情變化，調(diào)節(jié)劑量及調(diào)速，一般以分次補(bǔ)給為宜?？赏瑫r并用利尿藥，以減少血容量。注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。