概述

　　矽肺（silicosis）是塵肺中最為嚴(yán)重的一種類型，由于長期吸入含有游離二氧化硅（SiO2）的粉塵所引起，以肺部有廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主要病變，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸功能，喪失勞動(dòng)能力。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    硅在自然界分布很廣，在礦石中約95％為各種形態(tài)的純石英（含游離二氧化硅97％以上）；硅也是地殼的主要成分。所以在采礦、開山采石、挖掘隧道時(shí)，從事鑿巖、爆破等作業(yè)的工人，接觸粉塵機(jī)會多；軋石、粉碎、制造玻璃、搪瓷和耐火材料時(shí)的拌料，鑄造業(yè)中的碾砂、拌砂、造型、砌爐、噴砂和清砂等工種，均有接觸二氧化硅粉塵（俗稱矽塵）的機(jī)會。通常以石英代表游離二氧化硅。

　　接觸石英是否發(fā)病取決于很多因素，除本身的理化特性外，粉塵中游離二氧化硅含量、空氣中粉塵濃度、粉塵顆粒大小、接觸時(shí)間以及機(jī)體的防御機(jī)能，都影響矽肺的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。一般說來，含游離二氧化硅80％以上的粉塵，往往在肺部引起典型的以結(jié)節(jié)為主的彌漫性膠原纖維改變，病情進(jìn)展較快，且易發(fā)生融合。游離二氧化硅低于80％時(shí)，病變不太典型，病情進(jìn)展較慢。低于10％時(shí)，則主要引起間質(zhì)纖維改變，發(fā)展更慢，并列為其他塵肺。

　　大量含游離二氧化硅很高的粉塵吸入肺內(nèi)，往往無法由呼吸道及時(shí)和完全清除。有時(shí)雖未出現(xiàn)矽肺征象，但在脫離工作后經(jīng)若干年再出現(xiàn)矽肺，常稱為“晚發(fā)性矽肺”；早期矽肺患者即使脫離粉塵工作，病情也會繼續(xù)發(fā)展，如無合并癥，患者可存活較長時(shí)間，但常喪失勞動(dòng)能力。因此，為了保護(hù)工人健康，我國規(guī)定了車間空氣中含10％以上游離二氧化硅粉塵的最高容許濃度為2mg／m3；超過80％時(shí)，為1mg/m3.凡能達(dá)到這一要求，矽肺將不會發(fā)生。

　　此外，呼吸系統(tǒng)有慢性病變，如慢性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等，患者的防御機(jī)能較差，氣道粘液-纖毛的活動(dòng)較弱，在同一環(huán)境中較健康者更易發(fā)病。

　　病理改變
    矽肺的基本病變是形成矽結(jié)節(jié)和肺間質(zhì)廣泛纖維化，其發(fā)展過程如下：

　?。ㄒ唬┪Y(jié)節(jié)的形成典型的矽結(jié)節(jié)是同心圓排列的膠原纖維，酷似洋蔥的切面（圖12-2）。膠原纖維中間可有矽塵，矽塵可隨組織液流向他處形成新結(jié)節(jié)。由于矽塵作用緩慢，所以脫離矽塵作業(yè)后，矽肺病變?nèi)钥梢岳^續(xù)進(jìn)展。矽結(jié)節(jié)呈灰白色，直徑約0．3～0．8mm.多個(gè)小結(jié)節(jié)可融合成大結(jié)節(jié)，或形成大的團(tuán)塊，多見于兩上肺。直徑超過1mm者，可在X線胸片上顯示圓形或類圓形陰影。矽結(jié)節(jié)往往包繞血管而形成，因此血管被擠壓，血供不良，使膠原纖維壞死并玻璃樣變。壞死組織經(jīng)支氣管排出，形成空洞。矽肺空洞一般體積小，較少見。多出現(xiàn)于融合病變最嚴(yán)重的部位。

　　（二）肺間質(zhì)改變肺泡間隔和血管、支氣管周圍大量粉塵沉著以及塵細(xì)胞聚集，致使肺泡間隔增厚。以后纖維組織增生，肺彈性減退。小結(jié)節(jié)融合和增大，使結(jié)節(jié)間肺泡萎陷。在纖維團(tuán)塊周圍可出現(xiàn)代償性肺氣腫，甚至形成肺大泡。

　　血管周圍纖維組織增生以及矽結(jié)節(jié)包繞血管，血管扭曲、變形。同時(shí)由于血管壁本身纖維化，管腔縮小乃至閉塞。小動(dòng)脈的損害更為明顯。肺毛細(xì)血管床減少，促使血流阻力增高，加重右心負(fù)擔(dān)。若肺部病變繼續(xù)發(fā)展，缺氧和肺小動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓以至肺原性心臟病。

　　由于各級支氣管周圍結(jié)節(jié)性纖維化，或因團(tuán)塊纖維收縮，支氣管受壓，扭曲變形，管腔狹窄，造成活塞樣通氣障礙，導(dǎo)致所屬的肺泡過度充氣，進(jìn)而肺泡破裂，形成肺氣腫。在大塊纖維化的周圍是全小葉型肺氣腫，在呼吸性細(xì)支氣管周圍是小葉中央型肺氣腫。肺氣腫多分布于兩肺中下葉。有時(shí)管腔完全閉塞，使所屬的肺泡萎陷或小葉不張。細(xì)支氣管可發(fā)生不同程度的擴(kuò)張。

　?。ㄈ┓蔚牧馨拖到y(tǒng)改變塵細(xì)胞借其阿米巴樣運(yùn)動(dòng)，進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，造成淋巴結(jié)纖維組織增生，特別是肺門淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大、硬化。隨之而來的是淋巴逆流，塵細(xì)胞隨淋巴液從肺門向周圍聚積，并到達(dá)胸膜。

　　（四）胸膜改變胸膜上塵細(xì)胞和矽塵淤滯，也可引起纖維化和形成矽結(jié)節(jié)；胸膜增厚、粘連。在重癥病例，膈胸膜的肺大泡破裂時(shí)，因胸膜粘連，自發(fā)性氣胸往往是局限性的。

　　臨床表現(xiàn)

　　矽肺患者一般在早期可無癥狀或癥狀不明顯，隨著病變發(fā)展，癥狀增多，主要表現(xiàn)如下：

　　（一）咳嗽、咯痰由于粉塵刺激和呼吸道炎癥而咳嗽，或有反射性咳嗽。咳嗽的程度和痰量的多少與支氣管炎或肺部繼發(fā)感染密切相關(guān)，但與矽肺病變程度并不一致。少數(shù)患者可有血痰。如有反復(fù)大量咯血，則應(yīng)考慮合并結(jié)核或支氣管擴(kuò)張。

　?。ǘ┬赝?0％～60％患者有針刺樣胸痛。多位于前胸中上部的一側(cè)或兩側(cè)，與呼吸、體位及勞動(dòng)無關(guān)，常在陰雨天和氣候多變時(shí)出現(xiàn)。

　?。ㄈ┬貝灐饧背潭扰c病變范圍和性質(zhì)有關(guān)。病變廣泛和進(jìn)展快，則氣急明顯，并進(jìn)行性加劇。這是由于肺組織廣泛纖維化，肺泡大量破壞，支氣管狹窄以及胸膜增厚和粘連，導(dǎo)致通氣和換氣功能損害的結(jié)果?；颊呱锌捎蓄^昏、乏力、心悸、胃納減退等癥狀。

　　早期矽肺患者體檢常無異常發(fā)現(xiàn)。重度矽肺時(shí)由于結(jié)節(jié)融合，肺組織收縮，可有氣管移位和濁叩音。晚期病人常并發(fā)肺心病、肺氣腫、右心衰竭。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬線檢查 目前矽肺診斷，除上述依據(jù)外，主要根據(jù)X線胸片表現(xiàn)。我國于1986年12月公布了《塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，其中塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于國家法定的各種塵肺，其具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1．無塵肺（代號0）

　?。?）0無塵肺的X線表現(xiàn)。

　?。?）0+X線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。

　　2．一期塵肺（代號I）

　?。?）I有密集度1級的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個(gè)肺區(qū)內(nèi)各有一處，每處直徑不小于2cm；或有密集度1級的不規(guī)則形小陰影，其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)。

　?。?）I+小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)尚不夠定為“Ⅱ”者。

　　3．二期塵肺（代號Ⅱ）

　　（1）Ⅱ有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過四個(gè)肺區(qū)；或有密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。

　?。?）Ⅱ+有密集度為3級的小陰影，其分布范圍超過四個(gè)肺區(qū)；或有大陰影尚不夠?yàn)椤阿蟆闭摺?/P>

　　4．三期塵肺（代號Ⅲ）

　?、笥写箨幱俺霈F(xiàn)，其長徑不小于2cm，寬徑不小于1cm.Ⅲ+單個(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。

　　在使用上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)下列各種概念：

　?。?）肺區(qū)劃分法：將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線將每側(cè)肺野分為上、中、下三區(qū)。

　?。?）小陰影：是指直徑或?qū)挾炔怀^1cm的陰影。它可分為兩型：①類圓形（R），形態(tài)呈圓形或近乎圓形，其邊緣整齊或不整齊；②不規(guī)則形（IR），指一群粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密陰影，它們可以互不相連，也可以雜亂無章地交織在一起，表現(xiàn)為網(wǎng)狀，有時(shí)呈蜂窩狀。兩型小陰影均可按其大小或粗細(xì)分別稱為p（直徑約1．5mm以下），q（直徑約1．5～3mm），r（直徑3～10mm）；不規(guī)則形者分別稱為s（寬度約1．5mm以下），t（寬度約1．5～3mm），u（寬度約3～10mm）。

　?。?）小陰影密集度：是指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量，它可分為3級：

　　類圓形小陰影密集度：

　　1級 肯定的、一定量的類圓形小陰影。肺紋理清晰可見（如為p，即直徑2cm范圍內(nèi)約有10個(gè)上下）。

　　2級 多量的類圓形小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)。

　　3級 很多量的類圓形小陰影，肺紋理部分或全部消失。

　　不規(guī)則形小陰影密集度：

　　1級 相當(dāng)量的不規(guī)則形小陰影，肺紋理一般尚可辨認(rèn)。

　　2級 多量的不規(guī)則形小陰影。肺紋理通常部分消失。

　　3級 很多量的不規(guī)則小陰影，肺紋理通常全部消失。

　　密集度與范圍判定方法 要對各個(gè)肺區(qū)出現(xiàn)的全部小陰影的密集狀況進(jìn)行綜合判定：1．判定肺區(qū)要求小陰影占該區(qū)面積的三分之二；2．分布范圍即出現(xiàn)有小陰影的肺區(qū)數(shù)；3．以大多數(shù)肺區(qū)內(nèi)密集度為主要判定依據(jù)；4．以分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)的較高級別密集度為主要判定依據(jù)。

　?。?）大陰影：指最長徑1cm以上的陰影。不夠定為“Ⅲ”的大陰影是指：①小陰影聚集，尚未形成均勻致密的塊狀影；②塊影未達(dá)到2cm×1cm者；③出現(xiàn)“斑片條”或“發(fā)白區(qū)”。

　?。?）胸膜改變（包括增厚、粘連、鈣化）、塵肺合并癥或其他疾病（如類風(fēng)濕塵肺），則均有相應(yīng)代號記錄。

　?。?）關(guān)于各期（+）為了有利于病情的動(dòng)態(tài)觀察，在各期內(nèi)分別增加0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+，并非獨(dú)立分期。

　　對于矽肺來說，接觸含矽量高和濃度大的粉塵時(shí)，往往以圓形和類圓形陰影為主，最早出現(xiàn)在兩肺中下野的內(nèi)中帶，并逐漸向上擴(kuò)展；也有首先出現(xiàn)在兩上肺的。在含矽量低或吸入混合性塵的情況下，多以類圓形陰影為主（即所謂網(wǎng)狀陰影）。矽肺的大陰影是局部陰影增多、密集、最后融合，常見于兩肺上野外帶，輪廓清楚，兩肺對稱呈“翼狀”或八字形。融合塊向內(nèi)向上收縮，使肺門牽拉移位。肺門陰影常增大、增密，有時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)“蛋殼樣鈣化”，是淋巴結(jié)包膜下鈣質(zhì)沉著所致。肺紋理增多、增粗。

　　（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 矽肺一般常規(guī)檢查無特殊意義。血清蛋白己糖、氨基己糖、粘蛋白、免疫球蛋白、銅藍(lán)蛋白以及尿羥脯氨酸等常有增高趨勢，但大多為非特異性，正常范圍波動(dòng)又大，其臨床價(jià)值不大。

　　（三）肺功能測定 因肺組織代償功能很強(qiáng)，早期患者肺功能損害不明顯。隨肺纖維組織增多、彈性減退，肺活量減低。隨病情進(jìn)展，一秒鐘用力呼氣容積及最大通氣量也減少，殘氣量及其占肺總量比值增加。肺氣腫越嚴(yán)重，這些改變也越明顯，且引起彌散功能障礙。靜息時(shí)動(dòng)脈血氧分壓可有不同程度降低。肺功能測定在診斷上意義不大，但可作為矽肺患者勞動(dòng)能力鑒定的依據(jù)。