鑒別診斷
    （一）鑒別機械性或動力性腸梗阻：

　　首先要從病史上分析有無機械梗阻因素。動力性腸梗阻包括常見的麻痹性和少見的痙攣性腸梗阻。

　　機械性腸梗阻的特征是陣發(fā)性腸絞痛、腸鳴音亢進和非對稱性腹脹；而麻痹性腸梗阻的特征為無絞痛、腸鳴音消失和全腹均勻膨脹；痙攣性腸梗阻可有劇烈腹痛突然發(fā)作和消失，間歇期不規(guī)則，腸鳴音減弱而不消失，但無腹脹。

　　X線腹部平片有助于三者的鑒別：機械性梗阻的腸脹氣，局限于梗阻部位以上的腸段；麻痹性梗阻時，全部胃、小腸和結腸均有脹氣，程度大致相同；痙攣性梗阻時，腸腔無明顯脹氣和擴張。每隔5分鐘拍攝正、側位腹部平片，觀察小腸有無運動，?？设b別機械性與麻痹性腸梗阻。

　?。ǘ╄b別單純性或絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻可發(fā)生于單純機械性腸梗阻的基礎上，單純性腸梗阻因治療不善而轉變?yōu)榻g窄性腸梗阻的占15～43%.一般認為出現下列征象，應考慮絞窄性腸梗阻的可能：

　　1、急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減，或由陣發(fā)性絞痛轉變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛，疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部，則提示腸系膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻的可能。嘔吐出現早、劇烈而頻繁。

　　2、腹部有壓痛，反跳痛和腹肌強直，腹脹與腸鳴音亢進則不明顯。體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高。

　　3、嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

　　4、全身情況急劇惡化，毒血癥表現明顯，出現休克早，但抗休克治療后，病情改善不明顯。

　　5、經積極非手術治療，癥狀無明顯緩解。

　　6、腹脹不對稱，腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊（脹大的腸袢）。

　　7、X線平片檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。在擴張的腸管間?？梢娪懈顾?。

　?。ㄈ╄b別高位還是低位梗阻高位小腸梗阻嘔吐頻繁而腹脹較輕，低位小腸梗阻則反之。結腸梗阻的臨床表現與低位小腸梗阻相似。但X線腹部平片檢查則可區(qū)別。

　　小腸梗阻是充氣之腸袢遍及全腹，液平面較多，而結腸則不顯示；若為結腸梗阻，則在腹部周圍可見擴張的結腸和袋形，小腸內積氣則不明顯。

　　（四）鑒別完全性或不完全性腸梗阻完全性腸梗阻，多為急性發(fā)作且癥狀明顯；不完全性腸梗阻則多為慢性梗阻、癥狀不明顯，往往為間隙性發(fā)作。

　　X線平片檢查，完全性腸梗阻者，腸袢充氣擴張明顯，不完全性腸梗阻則否。

　?。ㄎ澹┠c梗阻病因的鑒別診斷判斷病因，可從年齡、病史、體檢、X線檢查等方面的分析著手。例如以往有過腹部手術、創(chuàng)傷、感染的病史，應考慮腸粘連或粘連帶所致的梗阻；如患者有肺結核，應想到腸結核或腹膜結核引起腸梗阻的可能。風濕性心瓣膜病伴心房纖顫、動脈粥樣硬化或閉塞性動脈內膜炎的患者，應考慮腸系膜動脈栓塞。而門靜脈高壓和門靜脈炎，可致門靜脈栓塞。這些動靜脈血流受阻是血管性腸梗阻的常見原因。

　　在兒童中，蛔蟲團引起腸梗阻多見；青、中年患者的常見病因是腸粘連、嵌頓性外疝和腸扭轉；老年人的常見病因是結腸癌、乙狀結腸扭轉和糞塊堵塞，而結腸梗阻病例的90%為癌性梗阻。成人中腸套疊少見，多繼發(fā)于Meckel憩室炎、腸息肉和腫瘤。在腹部檢查時，要特別注意腹部手術切口疤痕和隱蔽的外疝。

　　麻痹性腸梗阻在內、外科臨床中都較常見，腹部外科大手術和腹腔感染是常見的原因，其它如全身性膿毒血癥、嚴重肺炎、藥物中毒、低鉀血癥、腹膜后出血、腸出血、輸尿管結石絞痛等均可引起麻痹性腸梗阻，仔細的病史分析和全面檢查對診斷十分重要。

　　治療

　　腸梗阻的治療方法，取決于梗阻的原因、性質、部位、病情和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法，皆有必要做胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)，糾正腸梗阻所引起的水、電解質和酸堿平衡的失調，以及控制感染等。

　?。ㄒ唬┗A治療：

　　1、胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸插管減壓，可吸出胃腸道內過多的氣體和液體，減輕腹脹、嘔吐，避免吸入性肺炎，改善由于腹脹引起的循環(huán)和呼吸窘迫癥狀，在一定程度上能改善梗阻以上腸管的瘀血、水腫和血液循環(huán)。少數輕型單純性腸梗阻經有效的減壓后，腸腔可恢復通暢。

　　胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可應用較長的Miller-Abbott管，減壓效果較好，但結腸梗阻發(fā)生腸膨脹時，插管減壓無效，常需手術減壓。胃腸減壓可減少手術操作困難，增加手術的安全性。

　　2、糾正脫水、電解質丟失和酸堿平衡失調：補充體液和電解質、糾正酸堿平衡失調的目的，在于維持機體內環(huán)境的相對穩(wěn)定，保持機體的抗病能力，使患者在腸梗阻解除之前能渡過難關，在有利的條件下經受外科手術治療。輸液所需容量和種類須根據嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結合血清鉀、鈉、氯和血氣分析監(jiān)測結果而定。

　　一般癥狀較輕的成人，約需補液1500毫升；有明顯嘔吐的，則需補3000毫升；而伴有周圍循環(huán)衰竭和低血壓時，則需補液4000毫升以上。若病情一時不能緩解，則尚需補給從胃腸減壓和尿中排泄的量，以及正常的每日需要量。當尿量排泄正常時，尚需補給鉀鹽。

　　低位腸梗阻多因堿性腸液丟失易有酸中毒，而高位腸梗阻則因胃液和鉀的丟失易發(fā)生堿中毒，皆應予相應的糾正。

　　在絞窄性腸梗阻和機械性腸梗阻的晚期，可有血漿和全血的丟失，產生血液濃縮或血容量的不足，故還應補充全血或血漿、白蛋白等，方能有效地糾正循環(huán)障礙。

　　由于酸中毒、血濃縮、鉀離子從細胞內逸出，血鉀測定有時不能真實地反映細胞缺鉀情況，應同時進行心電圖檢查作為補充。

　　3、控制感染和毒血癥：一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻，以及手術治療的病人，應該使用。

　　腸梗阻時間過長，或發(fā)生絞窄時，腸壁和腹膜常有多種細菌感染（如大腸桿菌、梭形芽胞桿菌、鏈球菌等），積極地采用以抗革蘭氏陰性桿菌為重點的廣譜抗生素靜脈滴注治療十分有效。

　　此外，還可應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應用則應遵循急腹癥治療的原則。

　?。ǘ┙獬Ｗ?、恢復腸道功能：

　　有報告指小腸梗阻后約半數人可以用非手術治療。但這些病人復發(fā)機會較高，復發(fā)也更早。

　　1、非手術治療：對于一般單純性機械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊堵塞或腸結核等炎癥粘連所致的腸梗阻等可做非手術治療。

　　非手術治療除前述基礎療法外，還包括：中醫(yī)中藥治療、口服或胃腸道灌注生植物油、針刺療法，以及根據不同病因采用低壓空氣或鋇灌腸，經乙狀結腸鏡插管，腹部按摩或顛簸療法等各種復位法。另外，急性假性腸梗阻可以用新斯的明醫(yī)治。

　　2、手術治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人，均適應手術治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴重，所以手術的原則和目的是：在最短手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。具體手術方法，要根據梗阻的病因、性質、部位及病人全身情況而定。

　　外科手術的主要內容為：①松解粘連或嵌頓性疝，整復扭轉或套疊的腸管等，以消除梗阻的局部原因；②切除壞死的或有腫瘤的腸段，引流膿腫等，以清除局部病變；③腸造瘺術，可解除腸膨脹，便于腸段切除；④繞過病變腸段，行腸吻合術，恢復腸道的通暢。

　　手術可以是剖腹或用腹腔鏡。后者是微創(chuàng)手術，尤其適合松解粘連及腸造瘺，解除腸膨脹。

　　近年來更可以用內窺鏡替很虛弱的病人放入支架，籍以撐寬腸腔，消除梗阻。對晚期癌癥病人，這更可能是最佳選擇。也可以透過內窺鏡用氣球撐寬良性腸狹窄。

　　預后單純性腸梗阻的死亡率約3%左右。而絞窄性腸梗阻則可達10~20%，改善預后的關鍵在于早期診斷、及時處理。

　　預防依據腸梗阻發(fā)生的原因，有針對性采取某些預防措施，可有效地防止、減少腸梗阻的發(fā)生。

　　1、對患有腹壁疝的病人，應予以及時治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻；

　　2、加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防和治療腸蛔蟲病。

　　3、腹部大手術后及腹膜炎患者，應很好地胃腸減壓，手術操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。有報道術后在腹腔放置羧甲基纖維素及口服維生素E可以減少腸粘連的發(fā)生。

　　4、早期發(fā)現和治療腸道腫瘤。

　　5、腹部手術后，應早期活動。

　　護理
    一、非手術治療的護理
    1、病情觀察：嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；注意觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征變化，有無腹膜刺激征變化，有無腹膜刺激征出現。若病人出現癥狀與體征不見好轉或加重，應考慮有腸絞窄的可能，積極做好術前準備，通知醫(yī)生處理。

　　2、飲食護理：腸梗阻患者應禁食，梗阻緩解，癥狀消失12小時后，可進流質飲食，忌食產氣的甜食和牛奶等，24小時后進半流質飲食，逐步過渡到軟食。

　　3、胃腸減壓護理：妥善固定胃管，保持通暢，作好口腔護理，觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，若發(fā)現有血性引流液，應考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

　　4、體位：生命體征穩(wěn)定者采取半臥位，可使膈肌下降，減輕腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。

　　5、疼痛護理：確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應用阿托品等抗膽堿藥物解除胃腸道平滑肌痙攣，使腹痛得以緩解。但不可隨意用嗎啡類止痛劑。還可熱敷腹部，針灸雙側足三里穴；如無絞窄性腸梗阻，可從胃管注入液狀石蠟，每次20-30ml. 6、嘔吐護理：嘔吐時協(xié)助病人坐起或頭偏向一側，防止窒息和吸入性肺炎；及時清除口腔內嘔吐物，給與漱口，保持口腔清潔，并觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。

　　7、糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：根據嘔吐物量、胃腸減壓量和尿量等，結合血清電解質和血氣分析結果合理安排輸液種類和調節(jié)輸液量。

　　8、防治感染：合理應用抗生素可有效防治細菌感染，減少霉素產生，同時觀察用藥效果和不良反應。

　　二、術前護理
    1、心理護理：發(fā)生粘連性腸梗阻時，病人面對的是首次手術或再次手術。尤其是再次手術者，對長時間的禁食和胃腸減壓不能接受，心理上對手術缺乏信心，存在焦慮和恐懼，因此，在做護理操作前應向病人介紹治療的相關知識，耐心細致地做好心理疏導與解釋工作，增強病人信心，促使其配合治療，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。

　　2、—般護理：解痙劑的應用和嘔吐的處理；維持體能平衡和運用抗生素；禁食和有效的胃腸減壓；術前常規(guī)備皮、皮試和完善各項檢查。

　　三、術后護理
    1、體位：常規(guī)給氧，保暖，防止誤吸，麻醉清醒后4-6小時（生命體征平穩(wěn)）后給予半臥位。

　　2、飲食：術后禁食、胃腸減壓；腸功能恢復后，停止胃腸減壓，改為半量流質飲食，進食后無嘔吐及其它不適，3天后可進半流質飲食，10天后進軟食。腸切除吻合術后，進食時間應適當推遲。

　　3、術后治療：禁食期間應給予補液，保持水、電解質、酸堿平衡。行單純粘連松解術者，術后1～2天可給予新斯的明肌內注射，協(xié)助腸蠕動恢復。若術后3-4天腸功能尚未恢復時，可行溫鹽水灌腸或甘油保留灌腸。

　　4、活動：開腹術后的早期活動十分重要，有利于機體和胃腸道功能的恢復。如病情平穩(wěn)，術后24小時即可開始床上活動，12—24小時后下床活動。

　　5、腹帶包扎：小兒腹腔容量相對較小，且腹壁薄弱，術后常規(guī)行腹帶包扎，以防傷口裂開，應注意腹帶的松緊度，以免影響小兒的呼吸。

　　6、病情觀察：術后應嚴密觀察生命體征，腹部有無脹痛及嘔吐，白細胞計數有無增高及持續(xù)發(fā)熱，腹壁切口有無紅腫及流出糞臭味液體，若有病情變化應及時處理，以防腹腔內感染或腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　四、健康教育：

　　1、出院后應注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化的食物，不宜暴飲暴食。

　　2、避免飯后劇烈運動。

　　3、保持大便通暢。

　　4、有嘔吐、腹脹、腹痛等不適時應及時就診。