概述

　　腸套疊（intussusception）為部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一，隨年齡增長該病發(fā)病率逐漸下降，約75%的病例見于2歲以內(nèi)嬰兒，尤以4~10個月嬰兒最多見，男嬰較女嬰多2~3倍，春夏發(fā)病率較高。

　　病因和發(fā)病機制

　　急性原發(fā)性腸套疊的病因及其發(fā)病機制至今仍未完全明了，約95%以上的小兒腸套疊屬原發(fā)性的，初期，套入的腸管受擠壓，特別是頸部，可因腸壁的痙攣收縮而發(fā)生不完全性腸梗阻，而腸梗阻又增加了腸蠕動阻力，導(dǎo)致套入部蠕動增強，迅速向前伸，套入部腸系膜套入加深，使其血管回流障礙，發(fā)生靜脈性瘀血、組織水腫、管壁增厚、變硬，使自動脫套成為不可能，在嬰兒期，回盲部、升結(jié)腸游離度大，腸系膜缺少脂肪、單薄，有利于腸套疊發(fā)展。

　　按照發(fā)生的部位可分為回盲部套疊（回腸套入結(jié)腸）、小腸套疊（小腸套入小腸）、結(jié)腸套疊（結(jié)腸套入結(jié)腸）。

　　臨床表現(xiàn)

　　多為平素健康的嬰兒，突然發(fā)病。年長兒發(fā)病稍緩，癥狀不如嬰兒典型。

　　1. 腹痛突然發(fā)生劇烈的陣發(fā)性腸絞痛，哭鬧不安，屈腿，兩臂亂動，或以手抓按腹部，面色蒼白，出汗。持續(xù)數(shù)分鐘后，腹痛消失，間歇10～20分鐘后又反復(fù)發(fā)作。較大兒童發(fā)作間隔時間較長。陣發(fā)性腹痛是由于腸系膜受牽拉和鞘部強烈收縮所致。

　　2. 嘔吐早期嘔吐為腸系膜被牽拉所致。吐出物為奶塊或食物殘渣等胃內(nèi)容，次數(shù)不多。隨后吐出物含膽汁，晚期可為糞樣物。

　　3. 便血為嬰兒腸套疊的特征。在腹痛發(fā)作后可有1～2次正常大便，約85%病例在發(fā)病后6～12小時排出果醬樣粘液血便。小腸型腸套疊和兒童腸套疊便血率較低，出現(xiàn)也較晚。

　　4. 腹部腫塊早期腹部平軟，無壓痛。多數(shù)病例可捫及腸套疊的腫塊，小腸結(jié)腸型腸套疊沿結(jié)腸框分布，常位于右上腹部或臍上，呈臘腸樣，表面光滑，中度硬，略有彈性，稍可移動。以后隨套疊的進展，腫塊可循結(jié)腸移至左腹部。少數(shù)病例的套入部可達直腸，多數(shù)病例的回腸末端及盲腸套入結(jié)腸內(nèi)，右下腹部捫診常有空虛感。小腸套疊腫塊多在臍周，活動度較大，不易捫及。晚期病例發(fā)生腸壞死或腹膜炎時，出現(xiàn)腹脹、腹水、腹肌緊張及壓痛，不易捫及腫塊，有時腹部捫診及直腸指檢雙合檢查可觸及腫塊。

　　5. 全身情況早期病兒一般狀況尚好，體溫正常，但有面色蒼白、食欲不振或拒乳。隨著病程延長，病情漸重，精神萎靡或嗜唾、陣發(fā)性哭鬧等腹痛癥狀反而不明顯。發(fā)病二三天后的晚期病兒，由于腸壞死或伴腹膜炎，全身情況惡化，常有嚴重脫水和高熱、昏迷及休克等中毒癥狀。

　　診斷幼兒急性腸套疊有典型癥狀體征者一般診斷并不困難，臨床上常把陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊作為診斷急性腸套疊的四要素，加上X線鋇劑灌腸的杯口狀或螺旋狀影像及B超檢查亦能正確診斷。

　　鑒別診斷小兒腸套疊應(yīng)與以下幾種常見疾病鑒別：

　　一、急性細菌性痢疾：

　　因起病急，伴有嘔吐與腹痛，同時大便帶血，易與腸套疊相混淆，因此特別容易誤診。但痢疾患兒腹瀉次數(shù)頻繁，含大量粘液和膿血，早期即有高熱，腹痛不及腸套疊劇烈，腹部未扔及腫塊，糞便鏡檢可見大量白細胞及吞噬細胞，而腸套疊的糞便鏡檢以紅細胞為主。

　　二、急性壞死性腸炎：

　　絕大多數(shù)患兒有腹瀉，初為水樣，繼而出現(xiàn)血便，呈洗肉水樣或赤豆湯樣；嘔吐頻繁，嚴重者吐出咖啡樣物；全身情況較腸套疊惡化得快，中毒癥狀嚴重。

　　三、蛔蟲性腸梗阻：

　　可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊，與腸套疊癥狀相似，但無便血，而且腹部腫塊多在臍下呈索條狀，這與腸套疊的腫塊形狀不同。蛔蟲性腸梗阻通常發(fā)生在3～4歲以上的小兒，而在此年齡組腸套疊比較少見。如果小兒平時有吐出蛔蟲或大便排出蛔蟲的病史，則更支持蛔蟲性腸梗阻的診斷。

　　四、美克耳憩室并發(fā)癥：

　　當美克耳憩室并發(fā)急性憩室炎或潰瘍時，可發(fā)生消化道出血，多見于2歲以下小兒，一般無前驅(qū)癥狀?？赏蝗淮罅勘阊?，無粘液，初為黑便，以后為鮮血，但腹部無腫塊，且有反復(fù)出血史，可與腸套疊鑒別。

　　治療

　　1. 非手術(shù)療法適用于病程在48小時以內(nèi)的原發(fā)性回結(jié)型和結(jié)腸型腸套疊，一般狀況較好，無明顯腹脹及腹膜刺激癥狀者。方法簡便、經(jīng)濟、效果良好，復(fù)位率達95%以上。絕大多數(shù)均一次治愈。

　　（1） 空氣灌腸復(fù)位法在X線透視下進行。在復(fù)位前30分鐘肌注一次復(fù)方氯丙嗪1mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg.先將氣囊肛管（Foley管）插入直腸，將氣囊充氣（一般注入40ml）堵住肛門。然后將氣囊肛管連接空氣灌腸器，緩慢注入氣體，診斷所需壓力在6.7～8kPa（50～60mmHg）以下即可，可見結(jié)腸透亮度增加，氣體到達套疊腸管頭部時呈杯口形或鉗形陰影。再逐漸增高壓力，復(fù)位壓力一般不超過12～13.3kPa（90～100mmHg），結(jié)腸腔迅速擴張，塊影沿結(jié)腸逆向移動，亮區(qū)向前推進。在結(jié)腸肝曲和回盲部常有停留現(xiàn)象，適當提高壓力或變換體位，有助于脫套。不宜強力磨擦，以免引起穿孔。一旦腫塊消失，回腸內(nèi)氣體驟增，結(jié)腸內(nèi)壓力下降，即為腸套疊復(fù)位的征象。拔出氣囊導(dǎo)管后，排出大量氣體和紫紅色粘液或黃色稀便?；颊甙察o入睡?？诜钚蕴?.5～1g，6～8小時后，排出糞便中含有炭末，證實腸道已完全暢通。個別病例發(fā)生灌腸穿孔，可見氣體進入腹腔內(nèi)，膈下有游離氣體，應(yīng)立即手術(shù)。

　?。?） 鋇液灌腸復(fù)位法所用壓力約9～12kPa（90～120cmH2O）。同樣在透視下觀察腸套疊復(fù)位情況。

　　2. 手術(shù)療法空氣或鋇液灌腸失敗或發(fā)生腸穿孔、腸套疊超過48～72小時，或雖然時間不長而病情嚴重疑有腸壞死者、以及小腸型腸套疊均需手術(shù)治療。根據(jù)患兒當時情況及套疊腸管的病理變化選擇進行腸套疊復(fù)位、腸切除吻合術(shù)或腸造瘺術(shù)等。