概述

　　維生素D中毒癥（vitamin D intoxication）是由于維生素D攝入過量引起的中毒，醫(yī)源性疾病之一。維生素D中毒劑量的個體差異大。一般，小兒每日服用500-1250ug（2萬IU-5萬IU），或每日50ug/kg（2000IU/kg），連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒。敏感小兒每日100 ug（4000IU），連續(xù)1-3個月即可中毒。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、病因
    1、短期內多次給以大劑量維生素D治療佝僂病。

　　2、預防量過大，每日攝入維生素D過多，或大劑量維生素D數(shù)月內反復肌注。

　　3、誤將其他骨骼代謝性疾病或內分泌病診斷為佝僂病而長期大劑量攝入維生素D.

　　二、發(fā)病機制大機體攝入大劑量的維生素D，使體內維生素D反饋作用失調，血清1，25-（OH）2D3分泌增加，腸吸收鈣與磷增加，血鈣濃度過高，降鈣素（CT）調節(jié)使血鈣沉積于骨骼和其他器官組織，影響其功能。如鈣鹽沉積于腎臟可產生腎小管壞死和腎鈣化，嚴重時發(fā)生腎萎縮]慢性腎功能衰竭；鈣鹽沉積于小支氣管與肺泡，損害呼吸道上皮細胞產生潰瘍或鈣化灶；如在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管等重要器官出現(xiàn)較多鈣化灶，可產生不可逆的嚴重損害。

　　臨床表現(xiàn)

　　最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。也可有多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。年齡較大患兒可述頭痛，血壓可升高或下降，心臟可聞及收縮期雜音，心電圖ST段可升高，有時可有輕度貧血。嚴重病例可出現(xiàn)精神抑郁，肌張力低下，運動失調，甚至昏迷驚厥，腎功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白陽性，細胞增多，也可有管型。長期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴重者可因腎功能衰竭而致死亡。孕早期維生素D中毒可致胎兒畸形。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查血清25羥D增高，血鈣升高（＞3.0mmol/L（12mg/dl）），血磷及堿性磷酸酶正?；蛏缘?。血漿膽固醇正?；蛏摺Ｉ贁?shù)病例尿素氮升高，腎功能異常，如尿比重低且固定，尿蛋白陽性，細胞增多有管型等。

　　二、X線檢查干骺端硬化帶是維生素D中毒常見X線征象之一，但并非是特征性表現(xiàn)。維生素D中毒的可靠X線征是：

　?、俪邩锕歉善つ瞎悄：⒂泄悄し磻?。

　?、谄べ|骨松化或骨質疏松。

　?、鄢邩锕歉慎慷斯；瘞Щ颉笆杳堋杯I。

　?、芄歉善べ|增厚致密。

　?、萃蠊腔呛蒜}化環(huán)增厚硬化。

　　以上5種X線征象中有同時出現(xiàn)3種征象，即可診斷為維生素D中毒，當然還必須結合臨床病史及有VitD過量情況才能確診。嚴重中毒者尚可見腎、血管、心臟及四肢軟組織有轉移性鈣化。

　　診斷

　　VitD中毒多見一般癥狀，缺乏特殊玥，因此輕癥往往不易被注意，甚至被認為是佝僂病早期癥狀而給更多的VitD，癥狀明顯后又易誤診為其他疾病。主要依據(jù)有①應用過量VitD史，如每日量在4000IU以上，連用數(shù)月或反復大劑量肌注史。②血鈣增高、尿鈣陽性。③X線照片異常。但應注意早期中毒時X線改變不明顯，中毒恢復期及后遺癥期血鈣不高，中毒癥狀與VitD用量并不行。在醫(yī)療實踐中，用大劑量并不太少，但中毒不太多見，這很可能與VitD的代謝特點有關。VitD進入人體內需經(jīng)肝臟轉化為25（OH）D，再經(jīng)腎臟轉化為1，25（OH）2D，只有后者才能很強的生物活性。正常人有反饋調節(jié)機制，使25（OH）D和1，25（OH）2D的產量不至于過高。估計只有在VitD用量過大、機體難以調節(jié)控制，或調節(jié)機制失常時，才出現(xiàn)中毒癥狀。一般長期慢性中毒病例易見X線異常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血鈣升高，其后才出現(xiàn)骨骺的改變。在治療過程中血鈣先恢復，骨骺X線檢查多在以后逐漸恢復。X線陽性可助診斷，而陰性不能否定VitD中毒。

　　鑒別診斷

　　伴低熱時須除外感染。多尿易誤診為泌尿系感染，但用抗生素治療效果不滿意。出現(xiàn)高鈣血癥時應與嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤骨轉移、低堿性磷酸酶血癥鑒別。特發(fā)性高鈣血癥表現(xiàn)與VitD中毒相似，但無用VitD過量史。甲狀旁腺功能亢進的癥狀也與VitD中毒相同，血鈣也升高，但X線表現(xiàn)為普遍性骨質稀疏，用腎上腺皮質激素治療無效。此外，單從X線骨片所見，尚需與佝僂病恢復期，鉛、氟中毒等鑒別，要結合病史、體征、鉍和血鈣等多方面進行考慮。

　　治療

　　1、VitD中毒確診后立即停用D制劑及鈣劑，避免陽光照射，給低鈣飲食。

　　2、控制感染，糾正脫水酸中毒。一般病例經(jīng)以上治療須較長時間方漸恢復，血鈣約經(jīng)2～3月始降至正常，腎功能可延遲1.5年后才能恢復。

　　3、藥物治療：

　　呋塞米0.5-1mg/（kg*次）靜脈注射，必要時可重復使用，以促進鈣的排泄；腎上腺皮質激素可抑制腸道對鈣的吸收，且與VitD有拮抗作用?？诜姷乃?～2mg/kg/d，1～2周后血鈣即降至正常，一般連用服2～3周停用，血鈣不再上升。降鈣素50-100U/d肌內注射。注意保持水電解質的平衡。

　　預防

　　1、嚴格掌握VitD預防或治療用量，預防量每日口服不超過400IU，應向家長宣傳VitD過量的危害性，要按醫(yī)囑用藥。北京市所用強化維生素AD牛奶，可以適量補充VD量不致發(fā)生中毒。

　　2、需要作突擊治療前應詳細詢問患兒過去所用VitD劑量。用注射大劑量前一定要掌握適應癥。

　　3、用一般VitD劑量療效不滿意時，應檢查血鈣、磷及堿性磷酸酶后再決定是否用突擊療法。

　　4、一般營養(yǎng)性佝僂病的防治盡量避免大劑量VD突擊，在必須應用大劑量VitD治療時，密切觀察臨床癥狀，每月測定血鈣有無中毒跡象，必要時每半月測查一次。應該注意VitD是一種蓄積性藥物，長期貯存于體內脂肪和肌肉中，所測知鈣水平代表數(shù)月治療的總和。

　　5、實踐證明VD20IU與40萬IU效果相同，必須大劑量VitD突擊治療時，最好不超過20IU，一般不用第二次注射。肝、腎及胃腸功能正常的小兒口服VD與肌注效果相同，口服安全，非必要時不用肌注。