概述

　　黃疸或膽汁淤積黃疸(cholestasis）是體內(nèi)膽紅素潴留紅血清膽紅素增高，而使皮膚、粘膜和腦組織等其他組織染成黃色的一種臨床征象。正常時(shí)血清總膽紅素為4～17μmol/L，其中80％為未結(jié)合膽紅素，或稱間接膽紅素，約8～13μmol/L，其余為結(jié)合膽紅素，或稱直接膽紅素，約為0～4μmol/L.血清總膽紅素超過17μmol/L即為高膽紅素血癥，一般若在17～34μmol/L，臨床無明顯黃疸，為隱性黃疸，超過34μmol/L則可見皮膚、粘膜黃染。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、正常膽紅素代謝人體每日生成的膽紅素（bilirubin）約80～85％是由血液中衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白分解產(chǎn)生，其余少部分來自骨髓內(nèi)未成熟的紅細(xì)胞或其他組織中非血紅蛋白的血紅素酶類或細(xì)胞色素的少量分解而生成所謂“旁路性膽紅素”（Shunt bilirubin）。正常人血中紅細(xì)胞的壽命約100～120天，每天約1％紅細(xì)胞衰老死亡，這些死亡的紅細(xì)胞被吞噬細(xì)胞（主要在脾、肝及骨髓）所清除和分解。一般血紅蛋白首先分出血紅素（neme），當(dāng)血紅素在體內(nèi)降解時(shí)，選擇性的卟啉環(huán)的α-次甲基橋（=CH-）處被氧化斷裂，變成直鏈四吡咯化合物，釋出CO和鐵而形成膽綠素（biliverdin），后者迅速被還原為未結(jié)合膽紅素，其過程略如下列步驟：

　　1、血紅蛋白一珠蛋白→血紅素-CO，-Fe→膽綠素-2H→膽紅素（未結(jié)合）在此過程中尚需參與多種酶的催化，如微粒體的血紅素加氧酶（MHO）及可溶性的膽綠素還原酶，二者均需還原型輔酶Ⅱ（NADPH）參與。通常1g血紅蛋白可釋出膽紅素約34mg.正常情況未結(jié)合膽紅素可以通過肝細(xì)胞迅速從血漿中清除。未結(jié)合膽紅素為脂溶性，在血循環(huán)中固定于血漿白蛋白上，成為膽紅素-白蛋白復(fù)合體，二者聯(lián)系較穩(wěn)定，不能透過半透膜或細(xì)胞膜，不經(jīng)腎小球?yàn)V過。當(dāng)血液中有機(jī)陰離子增多或pH下降時(shí)，可成為未結(jié)合的游離膽紅素，能透過細(xì)胞膜，進(jìn)入含有豐富磷脂的神經(jīng)細(xì)胞，引起核黃疸。新生兒高膽紅素血癥經(jīng)光照后（藍(lán)光或白光），未結(jié)合膽紅素能轉(zhuǎn)為E異構(gòu)體，它能與血漿白蛋白聯(lián)結(jié)，具有水溶性，而無神經(jīng)毒性，可不必經(jīng)過結(jié)合而排出，因之血中未結(jié)合膽紅素下降。

　　2、肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素的攝入、結(jié)合和排泄過程簡述如下。

　?。?）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝?。?/P>

　　在血竇表面的肝細(xì)胞膜上有特異的受體部位，可以很快從血清中攝取未結(jié)合膽紅素，使它通過肝細(xì)胞膜的微絨毛進(jìn)入肝細(xì)胞漿內(nèi)。在肝細(xì)胞內(nèi)已知有兩種色素受體蛋白，稱為Y蛋白和乙蛋白，可以特異地結(jié)合包括膽紅素在內(nèi)的有機(jī)陰離子。實(shí)驗(yàn)證明：Y蛋白是肝、腎細(xì)胞所特有，以肝內(nèi)較多，對(duì)膽紅素結(jié)合力較強(qiáng)，是結(jié)合膽紅素的主要蛋白，稱第一受體；乙蛋白存在于肝細(xì)胞、小腸末端粘膜內(nèi)，在心肌、腦等組織中也有少量，只有在體內(nèi)膽紅素過高時(shí)才與膽紅素結(jié)合，稱為第二受體。新生兒時(shí)期肝內(nèi)缺乏或完全不存在Y和乙蛋白，隨年齡增長才逐漸達(dá)正常水平。因此，新生兒尤其早產(chǎn)兒的未結(jié)合膽紅素不能及時(shí)被攝入肝細(xì)胞而轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，故常有短暫的高膽紅素血癥，稱為新生兒生理性黃疸。

　?。?）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的結(jié)合：

　　未結(jié)合膽紅素與受體蛋白結(jié)合后，被轉(zhuǎn)送到細(xì)胞漿的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，經(jīng)其中一系列酶的作用，主要是多種葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，能催化還原型輔酶Ⅱ（NADPH）分子中的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移到膽紅素的丙酸基上，形成膽紅素葡萄糖醛酸苷（即結(jié)合膽紅素），從而呈水溶性，而不能再透過細(xì)胞膜，但可透過毛細(xì)血管壁，通過膽管及腎臟排出體外。任何原因使肝細(xì)胞受損時(shí)均可導(dǎo)致酶缺乏，影響膽紅素的轉(zhuǎn)化。

　?。?）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的運(yùn)轉(zhuǎn)和排泄：

　　肝細(xì)胞把已生成的結(jié)合膽紅素運(yùn)轉(zhuǎn)和排泄到毛細(xì)膽管，成為膽汁的主要成份之一。膽汁進(jìn)入腸道后，結(jié)合膽紅素經(jīng)細(xì)菌等作用又轉(zhuǎn)化為未結(jié)合膽紅素，成為尿膽原及糞膽原，統(tǒng)稱為尿膽素原，大部分尿膽素原氧化為糞膽素，使糞便成棕褐色，隨糞便排出；一部分（10～20％）尿膽素原被腸道重吸收，再由肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素排入膽道，構(gòu)成腸肝循環(huán)；還有小部分經(jīng)門靜脈入肝后，再經(jīng)肝靜脈和下腔靜脈入體循環(huán)，最后由腎排出體外。

　　二、黃疸發(fā)生的原理膽紅素代謝過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的障礙均可發(fā)生黃疸。其原理一般屬于下列幾種：

　?、倌懠t素產(chǎn)生過多，如先天或后天性溶血性疾病或骨髓未成熟紅細(xì)胞破壞過多；

　?、诟渭?xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合、運(yùn)轉(zhuǎn)、排泄的障礙，如肝細(xì)胞損害、酶系統(tǒng)活力減低或缺乏，及肝內(nèi)膽汁淤積；

　　③肝內(nèi)肝外膽道阻塞，如先天性膽道閉鎖或肝內(nèi)、肝外腫瘤壓迫等。

　　三、黃疸的分類黃疸的分類方法有多種，目前較合理的分類法是按照血液中增高的膽紅素類型分為未結(jié)合膽紅素增高性黃疸及結(jié)合膽紅素增高性黃疸二型。臨床上可根據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)理及產(chǎn)生黃疸的病變部位分類，大致可分為肝前性、肝細(xì)胞性及肝后性三類。

　　1、肝前性黃疸：

　　未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多，可由于先天性或后天性溶血，或雖非血液中紅細(xì)胞溶血，而系骨髓內(nèi)未成熟紅細(xì)胞破壞過多。這類黃疸的發(fā)生是因未結(jié)合膽紅素尚未進(jìn)入肝細(xì)胞前在數(shù)量上增多，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了肝細(xì)胞的清除速率（正常肝細(xì)胞清除膽紅素的能力可增加到7倍），故主要為滯留性黃疸。因溶血和貧血使肝功能減退，故隨后可有小量結(jié)合膽紅素（15％）返流入血循環(huán)。

　　2、肝細(xì)胞性黃疸：

　　可因肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、運(yùn)轉(zhuǎn)或排泄這幾個(gè)環(huán)節(jié)中任何一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生障礙而引致黃疸。肝細(xì)胞不能有效地?cái)z取未結(jié)合膽紅素；或攝取功能正常，而由于酶缺乏或減少，均不能正常地形成結(jié)合膽紅素。此時(shí)血循環(huán)中未結(jié)合膽紅素增高。即使結(jié)合膽紅素已經(jīng)形成，若肝細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)或排泄膽紅素發(fā)生障礙，則血循環(huán)中結(jié)合膽紅素增高。有些肝實(shí)質(zhì)疾病常兼有以上兩種變化，血液中未結(jié)合與結(jié)合膽紅素均見增高。

　　3、肝后性黃疸：

　　主要因膽道系統(tǒng)障礙。膽紅素產(chǎn)生及結(jié)合均可正常進(jìn)行，由于膽道阻塞，結(jié)合膽紅素不能排出而返流入血循環(huán)，血液內(nèi)結(jié)合膽紅素增高。因膽汁排泄不暢，長期淤積，約經(jīng)數(shù)周后，可使肝細(xì)胞功能受損，從而影響未結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化，因而又具有一些滯留性黃疸的表現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　黃疸發(fā)生原因不同，僅從臨床表現(xiàn)不易鑒別，應(yīng)密切結(jié)合血液生化檢查、尿、便有關(guān)化驗(yàn)加以判斷。常用做參考的檢驗(yàn)項(xiàng)目有：血清黃疸指數(shù)、凡登白試驗(yàn)、膽紅素定量、血漿蛋白定量，及肝細(xì)胞酶活力等有關(guān)肝功能試驗(yàn)；尿膽紅素及尿膽原定性或定量；糞膽原等。各種類型的黃疸均有血清黃疸指數(shù)及總膽紅素定量增高，其他實(shí)驗(yàn)室所見分別介紹如下。

　　黃疸的實(shí)驗(yàn)室資料
    1、肝前性黃疸：

　　主要表現(xiàn)紅細(xì)胞破壞增多和骨髓代償性增生現(xiàn)象。

　　①發(fā)病初期血清未結(jié)合膽紅素增高，若繼續(xù)溶血，肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)過大而致?lián)p害，結(jié)合膽紅素亦可增高；

　?、谘獌?nèi)尿膽原定量亦有所增加，因腸道回吸收結(jié)合膽紅素增多所致；

　　③凡登白試驗(yàn)間接反應(yīng)陽性；

　?、苣蚰懠t素陰性；

　?、菽蚝图S內(nèi)尿膽原均增多；

　?、尥庵苎t細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

　　2、肝性黃疸：大致可見兩種情況：

　　1）以血清未結(jié)合膽紅素增高為主的類型：

　?、傺鍍?nèi)以未結(jié)合膽紅素增高為主；

　?、谘獌?nèi)測不到尿膽原；

　?、鄯驳前自囼?yàn)間接反應(yīng)陽性，或有極少的遲延的直接反應(yīng)；

　?、苣騼?nèi)膽紅素陽性，尿膽原陰性或弱陽性；

　?、菁S內(nèi)尿膽原陰性或減少；其他肝功能可正?；蛏杂挟惓！?/P>

　　2）以血清結(jié)合膽紅素增高為主的類型：

　?、傺鍍?nèi)以結(jié)合膽紅素增高為主；

　?、诜驳前自囼?yàn)直接反應(yīng)陽性或雙相反應(yīng)；

　?、垩蚰懺幮曰蛉蹶栃裕?/P>

　?、苣蚰懠t素增高，尿膽原陰性；

　?、菁S色發(fā)灰白；此外可發(fā)現(xiàn)其他肝功能異常。

　　臨床實(shí)踐中，最常見的肝性黃疸多由于肝細(xì)胞功能多方面受到損害，因而實(shí)驗(yàn)室所見變化較多或介于以上二者之間。

　　3、肝后性黃疸：

　　主要是膽汁排泄受阻，肝細(xì)胞在發(fā)病初期可能是正常的，久之則肝細(xì)胞亦受損。

　　①初期血清結(jié)合膽紅素增加，日久后也可見未結(jié)合膽紅素增多；

　?、诜驳前自囼?yàn)呈直接迅速或雙相反應(yīng)；

　?、勰蚰懠t素強(qiáng)陽性，尿膽原陰性或弱陽性；

　　④糞中尿膽原陰性；

　?、輭A性磷酸酶可增高。為估計(jì)肝外膽管梗阻的程度，可用碘標(biāo)記的玫瑰紅（rosebengal）試驗(yàn)（參閱新生兒膽管閉鎖節(jié)）。