鑒別診斷

　　（一）骨軟化癥特別為骨有機(jī)基質(zhì)增多，但礦物化發(fā)生障礙。臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或腎病病史。早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線（Looser帶）或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。生化改變較骨質(zhì)疏松明顯。

　　1．維生素D缺乏所致骨軟化癥則常有血鈣、血磷低下，血堿性磷酸酶增高，尿鈣、磷減少。

　　2．腎性骨病變多見(jiàn)于腎小管病變，如同時(shí)有腎小球病變時(shí)，血磷可正?；蚱?。由于血鈣過(guò)低、血磷過(guò)高，患者均有繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，故X線表現(xiàn)實(shí)際上是骨軟化癥和全身性纖維性骨炎的混合體。在慢性尿毒癥時(shí)尚可伴有骨硬化癥。

　?。ǘ┒喟l(fā)性骨髓瘤典型患者的骨骼X線表現(xiàn)常有邊緣清晰的脫鈣，須和骨疏松區(qū)別?；颊哐獕A性磷酸酶均正常，血鈣、磷變化不定，但常有血漿球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。

　?。ㄈ┻z傳性成骨不全癥可能由于成骨細(xì)胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)較少，結(jié)果狀如骨質(zhì)疏松。血及尿中鈣、磷及堿性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聾等。

　?。ㄋ模┺D(zhuǎn)移性癌性骨病變臨床上有原發(fā)性癌癥表現(xiàn)，血及尿鈣常增高，伴尿路結(jié)石。X線所見(jiàn)骨質(zhì)有侵蝕。

　　治療

　　一、一般治療
    （ 一 ） 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增加和保持骨量，并可使老年人的應(yīng)變能力增強(qiáng)，減少骨折意外的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)的類型、方式和量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。

　?。?二 ） 鈣劑不論何種骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，使每日元素鈣的總攝入量達(dá) 800~ 1200mg ，除有目的地增加飲食鈣含量外，尚可補(bǔ)充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、拘橡酸鈣等制劑。

　?。?三 ） 維生素 D成年人如缺乏陽(yáng)光照射，每天攝入維生素 D 5 μ g（200IU） 即可滿足基本生理需要，但預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性甲旁亢則用量宜增加。水下或礦井作業(yè)者約需補(bǔ)充 20~ 50 μ g （ 800-2000IU ） /d ，一般應(yīng)維持血 1，25（OH） 2 D 3 在 100~150mmol/L 范圍內(nèi)。在補(bǔ)充適量鈣劑的同時(shí) （ 如為骨質(zhì)疏松一骨軟化、骨軟化或佝僂病，應(yīng)先補(bǔ)給鈣劑后數(shù)日 ） 補(bǔ)充維 D400IU/d ，或骨化三醇〔 1，25（OH） 2 D 3 ，鈣三醇〕 0.25~0.5 μ g/d ，阿法骨化醇 0.25~1 μ g/d 等。近年來(lái)有維生素 D 碳酸鈣合劑，每日口服 1~2 片亦可滿足鈣和維生素 D 的需要。

　?。?四 ） 其他輔助性治療主要包括多從事戶外活動(dòng)、戒除煙酒、少飲咖啡，停用致骨質(zhì)就松藥物及進(jìn)食富含鈣鎂與異黃酮類（如豆制品）食物等。

　　二、對(duì)癥治療
    1. 有疼痛者可給予適量非簡(jiǎn)體抗炎藥，如阿司匹林，每次 0.3~ 0.6g ，每日不超過(guò) 3 次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或桂美辛 （ 吲哚拉新） 每次150mg，3 次 / 日。如發(fā)生骨折，或遇頑固性骨質(zhì)疏松性疼痛時(shí)，首先應(yīng)除外可能存在的繼發(fā)性甲旁亢、 1，25（OH） 2 D 3 缺乏和（或）腎小管病變，隨后考慮短期應(yīng)用降鈣素制劑。

　　2. 有骨畸形者應(yīng)局部固定或采用其他矯形措施防止畸形加劇。

　　3. 有骨折者應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)盡早輔以物理療法和康復(fù)治療，努力恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以減少制動(dòng)或廢用所致的骨質(zhì)疏松癥。

　　三、特殊治療
   （ 一 ） 雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑
    1. 適應(yīng)證和禁忌證雌激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證：①主要用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，有時(shí)也可作為治療的方案之一，適用于有或元骨質(zhì)疏松癥患者；②圍絕經(jīng)期伴有或不伴有骨量減少者；③卵巢早衰或因各種原因切除卵巢者。

　　不宜或暫不宜使用雌激素制劑的情況主要有：①子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌者；②子宮內(nèi)膜異位者；③不明原因陰道出血者；④活動(dòng)性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常者；⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；⑥活動(dòng)性血栓栓塞性病變者。

　　2. 制劑與劑量制劑很多，主要有：①微?；?7-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1-2mg/d；②快雌醇 10-20 μg/d ；③替勃龍 （tibolone）1.25-2.5mg/d ；④尼爾雌醇 1-2mg/w ；⑤雌二醇皮貼劑 0.05-0.lmg/d .選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 （selective estrogen receptor modulator-s ， SERM） 對(duì)某些組織表現(xiàn)為雌激素激動(dòng)劑而對(duì)另一些組織則表達(dá)雌激素的拮抗作用，如他莫昔芬 （taITloden） 、雷洛昔芬 （raloxifen） 等，主要適應(yīng)于治療元更年期癥狀、無(wú)血栓栓塞疾病的 PMOP .雌、孕激素合劑或雌、孕、雄激素合劑的用量小，綜合作用強(qiáng)；皮膚貼劑可避免藥物首經(jīng)肝及冒腸道；而近年推出的鼻噴雌激素制劑 （aerodiol） 具有藥物用量低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

　　3. 治療監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：①定期進(jìn)行婦科檢查和乳腺檢查；②定期BMD測(cè)量；③定期陰道 B 超，觀察子宮內(nèi)膜厚度變化，如子宮內(nèi)膜厚度> 5mm 應(yīng)加用孕激素；④反復(fù)陰道出血者宜減少用量或停藥。

　?。?二 ） 雄激素天然的雄激素主要有睪酮、雄烯二隅及二氫睪酮。雄激素能增加骨細(xì)胞的分化和 ALP 活性，促進(jìn) IGF-2 受體和 TGF-R 的合成。雄激素可增加骨量，減少骨折發(fā)病 率，用于男性骨質(zhì)疏松癥的治療?？蛇x用雄酮類似物苯丙酸諾龍 （19-去甲 17- 苯丙酸睪酮，nandrolonephenylpropion） 或司坦唑醇 （ 吡唑甲睪酮， starlozolol） .雄激素對(duì)肝有損害，并常導(dǎo)致水鈉潴留。

　?。?三 ） 降鈣素
    1. 適應(yīng)證和禁忌證降鈣素為骨吸收的抑制劑，主要適用于：①高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者；②骨質(zhì)疏松癥伴或不伴骨折 （ 主要是脊椎壓縮性骨折 ） 者，其止痛效果好；③變形性骨炎者；④急性高鈣血癥或高鈣血癥危象者。

　　2. 制劑與劑量主要有：①鮭魚(yú)降鈣素 （miacalcic ，又名 salmicitonin） 為人工合成鮭魚(yú)降鈣素，活性為人或豬天然降鈣素的 20-40 倍。注射用鮭魚(yú)降鈣素，每日皮下或肌內(nèi)注射50-l00單位，每日1-2次，有效后減量；如需長(zhǎng)期使用，可每周注射2次，每次50-100單位。②鯉魚(yú)降鈣素 （elcatonin） 為半人工合成的鰻魚(yú)降鈣素，每周肌注2次，每次20單位，或根據(jù)病情酌情增減。

　　3. 注意事項(xiàng)降鈣素為多肽類物質(zhì)，有過(guò)敏史或有過(guò)敏反應(yīng)者慎用或禁用。應(yīng)用降鈣素制前需補(bǔ)充數(shù)日鈣劑和維生素 D .有報(bào)道降鈣素可通過(guò)胎盤，故孕婦禁用。

　?。?四 ） 二膦酸鹽 二膦酸鹽是一類與鈣有高度親和力的人工合成化合物。

　　l. 作用機(jī)制二膦酸鹽的作用機(jī)制未明。實(shí)驗(yàn)觀察顯示其對(duì)骨代謝主要有兩種作用：①改變骨基質(zhì)特性，抑制破骨細(xì)胞生成和骨吸收；②破骨細(xì)胞胞飲二膦酸鹽，并抑制其活性。

　　2. 適應(yīng)證和禁忌證二膦酸鹽主要用于骨吸收明顯增強(qiáng)的代謝性骨病，如變形性骨炎、 極性骨髓瘤、甲旁亢、腫瘤性高鈣血癥、骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥、骨干發(fā)育不全、成骨不全、系 統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥等。亦可用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，主要適應(yīng)于高轉(zhuǎn)換型者，尤其適應(yīng)于高轉(zhuǎn)換型 PMOP 又不宜用雌激素治療者，對(duì)類固醇性骨質(zhì)疏松癥也有良效。骨轉(zhuǎn)換率正?；蚪档驼卟灰藛为?dú)用二膦酸鹽治療。

　　3. 制劑和用量目前已有9種二膦酸鹽制劑可供選用。常用的有三種：①依替膦酸二鈉（ etidronate ， 1- 羥基乙騰酸鈉 ）400mg/d ，于清晨空腹時(shí)口服，服藥 1 小時(shí)后方可進(jìn)餐或飲用相飲料，一般連服 2~3 周。通常需隔月 1 個(gè)療程。②帕米膦酸鈉 （pamidronate ， 3- 氨基 -1 羥乙膦酸鈉 ） 注射液，用前用注射用水稀釋成 3mg/ml 濃度后加入生理鹽水中，緩慢靜脈滴注，至少不得短于 24 小時(shí)，每月注射 1 次，可連用 3 次，此后改為每 3 月注射 1 次或改為口服制劑。本藥的用量要根據(jù)血鈣和病情而定，一般每次用量為 20~90mg ，兩次給藥的問(wèn)隔時(shí)間不得少于 1 周。③阿侖騰酸鈉 （alendronate ， 4- 氨基 -1 羥丁基乙騰酸鈉 ） .常用量為 10mg/d ，服藥期間無(wú)需間歇。④其他新型二膦酸鹽制劑有唑來(lái)膦酸二鈉 （zoledronate） 、氯屈膦酸二鈉 （clodronate） 、因卡膦酸二鈉 （incadronate） 等，可酌情選用。

　　4. 注意事項(xiàng)
    ①本類藥物的作用機(jī)制未明，長(zhǎng)期用藥可損害骨礦化，一般主張低劑量間歇給藥；

　　②用藥期間需補(bǔ)充鈣劑；

　?、巯婪磻?yīng)較多見(jiàn)，偶可發(fā)生淺表性消化性潰瘍；阿侖膦酸酸鈉等二膦酸鹽類對(duì)胃和食管的毒性作用類似于水楊酸鹽類和非面體抗炎藥，但只要應(yīng)用得當(dāng)，此類藥物并不改變胃腸粘膜的通透性；

　　④靜脈注射可導(dǎo)致二膦酸鹽一鈣整合物沉積，故有血栓栓塞性疾病、腎功能不全者禁用；

　?、葜委熎陂g追蹤療效，并監(jiān)測(cè)血鈣、磷和骨吸收生化標(biāo)志物。

　　預(yù)防

　　骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防必須加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作和實(shí)施有效預(yù)防方案。高危人群的預(yù)防應(yīng)在達(dá)到 PBM 前開(kāi)始，以爭(zhēng)取獲得較理想的 PBM .其中運(yùn)動(dòng)、保證充足的鈣劑攝入較為可行和有效。

　　成年后的預(yù)防主要包括兩個(gè)方面。一是盡量延緩骨量丟失的速率和程度，對(duì)絕經(jīng)后婦女來(lái)說(shuō)，公認(rèn)的措施是及早補(bǔ)充雌激素或雌、孕激素合劑。二是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險(xiǎn)因素可明顯降低骨折發(fā)生率。