概述

　　胃泌素瘤（促胃液素瘤）（gastrinoma）又稱佐林格-埃利森綜合征（Zollinger-Ellison syndrome），來源于G細胞，它產(chǎn)生大量的胃泌素使胃酸分泌亢進，導致嚴重頑固的消化性潰瘍。在胰腺內(nèi)分泌瘤中發(fā)病率僅次于胰島素瘤。60%-70%為惡性，常伴有淋巴結或肝轉移。25%-30%的患者同時存在其他內(nèi)分泌腫瘤[多發(fā)性內(nèi)分泌瘤?、裥停∕ENⅠ）].部分腫瘤位于胰腺外，十二指腸為其好發(fā)部位。男性發(fā)病率高于女性，兩者之比為2：1-3：2，任何年齡均可發(fā)病，以30-50歲者居多。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床癥狀主要是消化性潰瘍和腹瀉。

　?。ㄒ唬┫詽?0%以上病人有潰瘍。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由于大量胃泌素的持續(xù)刺激胃酸、胃蛋白酶過度分泌，粘膜被消化而產(chǎn)生潰瘍。潰瘍多發(fā)生于十二指腸（60%）或胃竇小彎側（10%）。20%病例潰瘍發(fā)生在不典型部位如食管下端，十二指腸第二、三段或空腸上段。約15%為多發(fā)潰瘍，常一個在十二指腸第一部，其余的在十二指腸遠端或空腸。病者有潰瘍病癥狀，常內(nèi)科治療無效，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高（60%），手術治療后易復發(fā)。

　?。ǘ└篂a30%病人有腹瀉。7～10%病人只有腹瀉而無潰瘍癥狀。腹瀉間歇發(fā)作，1天可瀉5～6次，水樣，有時為脂肪瀉，大便量多，奇臭。腹瀉由于大量胃酸進入小腸增加腸內(nèi)液體量，腸內(nèi)容物變酸性，使胰脂肪酶活性降低，膽鹽在腸內(nèi)沉淀，二者均影響脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激腸蠕動并影響腸對水和電解質的吸收能力。腹瀉常引起失水和低鉀。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬┪敢悍治鰧岩晌该谒亓龅牟∪硕紤魑敢悍治觥Ｎ该谒亓霾∪艘归g12小時胃液總量＞1000ml（正常人＜400ml），每小時胃液量＞200ml（一般潰瘍＜100ml），基礎胃排酸量BAO＞15mmol/h（正常人3.5mmol/h，十二指腸潰瘍＜10mmol/h），注射五肽胃泌素（6μg/kg IV）激發(fā)后最大排酸量MAO僅稍高于正常值（30～40mmol/h），BAO/MAO＞0.6（正常人＜0.2，十二指腸潰瘍＞0.35），這是由於胃泌素瘤病人空腹基礎狀態(tài)時血液中胃泌素濃度很高，胃酸分泌已高度興奮，接近最大量，因此雖五肽胃泌素刺激，變化不大。

　?。ǘ┪该谒販y定正常人空腹時血清胃泌素（放射免疫法）為50～200pg/ml，十二指腸潰瘍病人為600pg/ml，而胃泌素瘤病人＞500pg/ml，甚至可高達1000～2000pg/ml.（三）內(nèi)窺鏡及X線鋇餐造影可能發(fā)現(xiàn)：①胃內(nèi)大量胃液積聚；②胃泌素對粘膜有營養(yǎng)作用，所以胃粘膜皺襞粗大肥厚，十二指腸和空腸上段腸腔擴大，粘膜水腫肥厚；③十二指腸第一部或第二部、第三部、空腸潰瘍；④十二指腸有腫瘤；⑤已作過胃大部切除術的病人有吻合口潰瘍。

　　診斷一、對消化性潰瘍病人有下列情況者應考慮胃泌素瘤的可能性：

　?、傩∮?0歲的十二指腸潰瘍病人；

　　②伴水瀉或脂肪瀉；

　?、畚杆岷臀该谒胤置陲@著增高；

　?、芪复蟛壳谐g后有吻合口潰瘍；

　　⑤巨大或多發(fā)潰瘍或潰瘍在非常見部位，如十二指腸遠端或空腸；

　?、?a href="http://www.348239.com/jibing/shierzhichangkuiyang/" target="_blank" title="十二指腸潰瘍" class="hotLink">十二指腸潰瘍伴高血鈣；

　?、叻e極內(nèi)科治療無效；

　?、嗝宰呱窠?jīng)切斷術后迅速復發(fā)，出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥；

　?、醁線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸有腫瘤。

　　二、定位診斷一旦診斷為胃泌素瘤就須定位。除十二指腸壁胃泌素瘤外鋇餐X線檢查、內(nèi)窺鏡檢查對定位幫助不大。由于腫瘤小，CT、B超掃描常不能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不豐富，選擇性血管造影結果也不滿意。經(jīng)皮肝門靜脈插管從引流胰腺的脾靜脈各段抽血測血清胃泌素含量對胰腺胃泌素瘤有定位和定性的診斷價值。

　　鑒別診斷
    一、其他疾病引起胃泌素血癥1、不伴高胃酸分泌的有：①萎縮性胃炎（因缺乏胃酸，胃竇部G細胞釋放胃泌素不受抑制）。②胃迷走神經(jīng)切斷術后（胃酸分泌降低，刺激胃竇分泌胃泌素）。此二者可以通過胃酸分析與胃泌素瘤區(qū)別。

　　2、伴高胃酸分泌的有：①腎功能衰竭（胃泌素主要通過腎臟排泄，腎功能不良時胃泌素在體內(nèi)蓄積）；②甲狀旁腺功能亢進（高血鈣刺激胃泌素分泌）；③胃竇G細胞增生；④胃術后胃竇殘留（胃大部切除+胃空腸吻合時胃竇曠置或胃竇粘膜殘留），胃竇與對胃泌素有抑制作用的胃酸隔離，但能接觸堿性的十二指腸液，引起大量胃泌素分泌；⑤潰瘍病伴幽門梗阻（胃竇部有胃內(nèi)容物潴留，胃擴張刺激胃泌素分泌）。此5種情況可用激發(fā)試驗（進食蛋白餐或靜脈注射葡萄糖鈣或胰泌素后再測血清胃泌素）與胃泌素瘤區(qū)別。

　　二、十二指腸潰瘍和胃竇G細胞增生癥病人在進蛋白餐后胃竇G細胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明顯升高；而胃泌素瘤病人（由于胃酸過高抑制了胃粘膜釋放胃泌素）和殘留胃竇病人（殘留胃竇不接觸食物）血清胃泌素很少變化。鈣劑是使胃泌素瘤釋放胃泌素的強刺激，胃泌素瘤病人注射鈣劑后血清胃泌素明顯升高；而十二指腸潰瘍和殘留胃竇病人則否。注射胰泌素后胃泌素瘤病人血清胃泌素顯著升高；而十二指腸潰瘍、胃竇G細胞增生和殘留胃竇病人則否。

　　治療

　　治療包括兩方面，一要控制胃酸的高分泌，二要切除促胃液素瘤。

　　一、藥物治療只能緩解癥狀，不能控制或延緩腫瘤生長。H2受體拮抗劑如甲氰咪呱顯著的抑制胃酸分泌的作用，能夠控制胃泌素瘤癥狀，防止并發(fā)癥。質子泵抑制劑如奧美拉唑等療效也很明顯。

　　二、手術治療根治手術能明顯延長病人的生存時間。術前要糾正體液和電解質紊亂，做好全胃切除術的準備。術中首先進行全面徹底的探查，弄清胰腺、十二指腸、胃竇有無腫瘤，肝臟、淋巴結有無轉移。對于藥物無效以及需要持續(xù)長期服藥的年輕病人，若是腫瘤多發(fā)或者已有轉移，不能完全切除的均應盡量切除腫瘤并作全胃切除術。對單發(fā)腫瘤以及術中未發(fā)現(xiàn)腫瘤但術前診斷肯定，血清胃泌素值很高，并能除外胃竇G細胞增生的仍以作全胃切除術為宜；對于藥物有效，年老不能耐受全胃切除術的病人可以考慮以選擇性迷走神經(jīng)切斷術替代全胃切除術。凡有幽門梗阻者必須解除梗阻。胃泌素瘤發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時應作急癥全胃切除手術。在極端高危病例可在全胃切除后不作胃腸道重建，在遠端食管內(nèi)放管引流，另作空腸造口，情況好轉后再次作胃空腸吻合；或者用靜脈滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修補或出血動脈縫扎術。