概述

　　腸梗阻（ivtestinal obstruction）是不同原因?qū)е履c內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，是外科常見的急腹癥。該病變不僅表現(xiàn)為腸管本身解剖與功能上的改變，并繼發(fā)全身性病理生理紊亂，甚至危及生命。

　　病因和分類
    一、按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類：

　?。ㄒ唬C械性腸梗阻
    （1）腸外因素：①粘連與粘連帶的壓迫。粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)，因而造成梗阻。先天性粘連帶較多見于小兒，因腹部手術(shù)和腹腔炎癥產(chǎn)生的粘連則多見于成人。②嵌頓性外疝或內(nèi)疝。③腸外腫瘤或腹塊的壓迫。④腸扭轉(zhuǎn)。常由于粘連所致。

　?。?）腸管本身的原因：①先天性狹窄和閉孔畸型。②炎癥、腫瘤、吻合手術(shù)及其它因素所致的狹窄。例如炎癥性腸病、腸結(jié)核、放射性損傷、腸腫瘤、腸吻合等。③腸套疊。成人較少見，常因息肉或其它病變引起。

　?。?）腸腔內(nèi)原因：由于成團的蛔蟲、膽石、糞塊和異物引起，均不常見。

　?。ǘ﹦恿π阅c梗阻
    （1）麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、麻醉藥、肺炎、膿胸、低鉀血癥等全身性代謝紊亂均可引起腸麻痹。

　?。?）痙攣性：腸道功能紊亂、慢性鉛中毒亂可導致腸管暫時性痙攣。

　?。ㄈ┭\性腸梗阻腸系膜動脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成是主要原因。

　　二、按腸壁有無血運障礙：

　　1.單純性腸梗阻：無腸管血運障礙；

　　2.絞窄性腸梗阻：有腸壁血運障礙。

　　三、按梗阻部位高低分類：

　　1.高位腸梗阻：指空腸上段以上的梗阻。

　　2.低位腸梗阻：指回腸末段和結(jié)腸的梗阻。

　　四、按發(fā)病的急緩分類：

　　1.急性腸梗阻：發(fā)病較急，進展較快。

　　2.慢性腸梗阻：發(fā)病較緩，進展較慢，可反復發(fā)作。

　　五、按梗阻的程度分類：

　　1.完全性梗阻：梗阻為完全性。

　　2.不完全性（部分性）梗阻：梗阻為不完全性。

　　六、其他閉袢性梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等。

　　病理改變
    梗阻上段腸管蠕動增強，腸腔積氣積液而膨脹；梗阻以下腸管癟陷、空虛或僅積存少量糞便。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫增厚，呈暗紅色。隨著血運障礙的發(fā)展，動脈血運受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成紫黑色。最后腸管可缺血壞死而穿孔。

　　病理生理
    腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。

　?。ㄒ唬┠c腔膨脹、積氣積液：

　　腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時腸內(nèi)壓增高，使腸管擴張，腹部膨脹。腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內(nèi)容物腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。積聚的液體主要是消化液，如膽汁、胰液、胃液、腸液等。腸梗阻時，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液，此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導致呼吸、循環(huán)功能障礙。

　　（二）體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，進而酸堿失衡。

　　胃腸道的分泌液每日約為8000ml，在正常情況下絕大部分被再吸收。急性腸梗阻病人，由于不能進食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時，則這些液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。另外，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。這些變化可以造成嚴重的缺水，并導致血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調(diào)。但其變化也因梗阻部位的不同而有差別。如為十二指腸第一段梗阻，可因丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴重的代謝性酸中毒。嚴重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無力和心律失常。特別是當酸中毒糾正后，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。

　?。ㄈ└腥竞投狙Y：

　　梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時，腸管失去活力，毒素和細菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進入血液，產(chǎn)生嚴重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。

　　總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞 死、感染和中毒為主，但嚴重的腸梗阻都因嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌感染、毒血癥等，可引起嚴重休克。當腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可因急性腎功能及循 環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：

　　腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹，無大便和無肛門排氣。

　?。ㄒ唬?a href="http://www.348239.com/jibing/futong/" target="_blank" title="腹痛" class="hotLink">腹痛：機械性腸梗阻時，由于梗阻部位以上的強烈蠕動，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛。腹痛發(fā)作時可伴有腸鳴，有時可見到腸型及蠕動波。持續(xù)劇烈的腹痛，可能是絞窄性揚梗阻的表現(xiàn)。

　　（二）嘔吐：早期為反射性，嘔出胃內(nèi)容物，此后根據(jù)梗阻部位不同而有所不同，部位愈高，嘔吐愈早、愈頻繁。低位腸梗阻可嘔出糞臭樣物，還可有血性物。

　?。ㄈ└姑洠焊姑浺话阍诠Ｗ璋l(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻和結(jié)腸梗阻則腹脹明顯。

　?。ㄋ模┡疟闩艢馔Ｖ梗和耆怨Ｗ?，病人不再徘氣，但早期和高位腸梗阻，可排出殘存在腸道內(nèi)的糞便和氣體。腸系膜血栓形成時，可排出血性粘液便。

　　腹部體征：

　　視診：機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；

　　觸診：單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可 觸及包塊。蛔蟲性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團塊；

　　叩診：當腹腔有滲液時，可出現(xiàn)移動性濁音；

　　聽診：絞痛發(fā)作時，腸鳴音亢進。有氣過水聲、金屬音。腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。

　　低位梗阻時直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。

　　實驗室及其他檢查

　　一、化驗檢查：

　　腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴重的嘔吐出現(xiàn)低鉀血癥。腸管有血運障礙時，嘔吐物急糞便檢查，有大量紅細胞或隱血陽性。

　　二、X線檢查：

　　腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝片時最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內(nèi)有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。

　　診斷典型的腸梗阻不難診斷，其診斷要點為：1、有四項主要癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣與排便。2、腹部檢查，可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失。3、X線腹部透視或攝片檢查，可見腸腔明顯擴張與多個液平面。

　　符合上述診斷要點的病例，腸梗阻的診斷即可確立。但判斷其病因，則需要從年齡、病史、體檢、X線檢查等方面分析著手。X線腹部透視，或攝片檢查對證實臨床診斷，確定腸梗阻的部位很有幫助?？筛鶕?jù)患者體力情況，可采用立或臥式，從正位或側(cè)位攝片，必要時進行系列攝片。