概述

　　細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）是指化膿性細(xì)菌引起的感染。肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重供血，并通過膽道與腸道相通，因此發(fā)生感染的機(jī)會增加。但由于肝臟有豐富的血液供應(yīng)和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)強(qiáng)大的吞噬作用，因此細(xì)菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。

　　病因
    細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、，鏈球菌和產(chǎn)氣桿菌少見，偶有厭氧菌感染。膽管源性者以及經(jīng)門靜脈播散者以大腸桿菌多見，其次為厭氧性鏈球菌。肝動脈播散以金黃色葡萄球菌為常見。

　　細(xì)菌性肝膿腫是一種繼發(fā)性疾病。病原菌可經(jīng)下列途徑進(jìn)入肝臟：

　　1、膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑，也是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。膽囊炎、膽管炎、膽管結(jié)石、膽管狹窄、擴(kuò)張或腫瘤阻塞、蛔蟲、華支睪吸蟲等所致的梗阻、化膿性炎癥紀(jì)念可引起上行性感染，形成肝膿腫。

　　2、門靜脈系統(tǒng)：壞疽性闌尾炎、痔核感染、胰腺膿腫、腸炎、臍部感染及化膿性盆腔炎等可引起門靜脈炎、脫落的膿毒性栓子進(jìn)入肝臟，形成肝膿腫。由于外科診療技術(shù)的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，這種途徑的感染已明顯減少。

　　3、肝動脈：機(jī)體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如急性上呼吸道感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和癰等，病原菌均可由肝動脈進(jìn)入肝臟，因機(jī)體的抵抗力下降，細(xì)菌在肝內(nèi)繁殖形成多發(fā)性肝膿腫。

　　4、腹內(nèi)臟器感染的直接蔓延：如化膿性膽管炎、急性胃十二指腸穿孔、膈下膿腫、腎周圍膿腫等，病原菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵襲肝臟。

　　5、外傷后繼發(fā)感染：尤其是開放性肝臟損傷時(shí)，細(xì)菌直接進(jìn)入肝臟發(fā)生膿腫，閉合性損傷、肝內(nèi)血腫容易導(dǎo)致內(nèi)源性細(xì)菌感染，若有膽管斷裂則感染的機(jī)會更多。

　　病理改變肝膿腫可以是單發(fā)，也可以是多發(fā)。單個(gè)性肝膿腫溶劑有時(shí)可以很大；多個(gè)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細(xì)胞及白細(xì)胞形成的半液體殘?jiān)?。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細(xì)胞浸潤及新生血管的肉芽層。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀細(xì)菌性肝膿腫通常繼發(fā)于某種先驅(qū)性疾病，起病急。由于肝臟血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生細(xì)菌感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身膿毒反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39-40℃，多為弛張熱，伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、全身乏力，脈率增快等。肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫，也可向右胸穿破；左葉膿腫偶可向心包穿入；膿腫如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎。少數(shù)情況下，膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床表現(xiàn)為上消化道出血。

　　二、體征肝臟腫大，有壓痛，肝區(qū)鈍痛或脹痛多為持續(xù)性，有時(shí)可伴右肩牽涉痛，右下胸和肝區(qū)叩擊痛。如膿腫在肝前下緣比較淺表部位時(shí)，可有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時(shí)可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。兵法膽道阻塞的病人，常見黃疸。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯升高，有核左移現(xiàn)象或出現(xiàn)毒性顆粒。紅細(xì)胞、血紅蛋白常降低。肝功能基本正常，有黃疸者及慢性病例，肝功能可出現(xiàn)異常。取急性期病人血液及腫穿刺液培養(yǎng)，?？膳囵B(yǎng)出細(xì)菌。

　　二、X線檢查可見肝臟陰影增大、右側(cè)膈肌升高、活動受限、肋膈角模糊或胸腔有少量積液、右下肺炎或肺不張。

　　三、B超、CT檢查是臨床上重要的診斷手段。?？擅鞔_膿腫的大小、部位、單發(fā)還是多發(fā)，結(jié)合臨床表現(xiàn)是診斷肝膿腫的重要依據(jù)。此方法簡單、方便、非介入檢查，不給病人帶來痛苦。CT檢查初期病灶境界不清，內(nèi)部不均，增強(qiáng)后邊緣染色加深，內(nèi)不類圓形。膿腫中偶可顯示氣體。

　　四、經(jīng)皮膽管造影（PTC）

　　注入造影劑后若肝內(nèi)膽管有交通，則為膽源性肝膿腫的餓可靠證據(jù)。肝內(nèi)交通明顯，造影劑顯示呈梅花型；肝外膽管有狹窄者，病灶常分布于肝兩葉。

　　診斷根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，以及B超和X線檢查，即可診斷本病。必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇處或超聲探測引導(dǎo)下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)本病。

　　鑒別診斷一、阿米巴性肝膿腫：

　　常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥；膿液似巧克力，無臭味，一般無細(xì)菌，但?？梢姲⒚装妥甜B(yǎng)體；大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體；抗阿米巴治療有效。

　　二、右膈下膿腫：

　　常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術(shù)后，通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫，仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。

　　三、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染：

　　頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。

　　四、伴癌性高熱的肝癌：

　　早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細(xì)菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。

　　治療

　　細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療。

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　　細(xì)菌性肝膿腫往往因?yàn)椴〕涕L，高熱消耗等因素，多數(shù)病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。應(yīng)及時(shí)予以糾正，補(bǔ)充足夠的熱量、維生素和微量元素。給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)多次小量輸血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

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　　應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細(xì)菌有效的抗菌素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌素。

　?。ㄈ┙?jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)該術(shù)既可作為診斷手段，又可作為一種治療方法。它可以確定膿腫的存在，并根據(jù)膿液的性質(zhì)，鑒定是否為細(xì)菌性或阿米巴性肝膿腫。在B超或CT定位引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝膿腫穿刺，盡量抽盡膿液后，用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，然后注入有效抗生素，可以取得良好療效。待治療到?jīng)_洗出液體變清澈，B超檢查膿腔直徑小于2cm，即可拔管。對膿腔較大者，可沿穿刺針方向置入導(dǎo)管，持續(xù)引流加上間斷沖洗。必要時(shí)擴(kuò)張竇道，放入較粗的導(dǎo)管保證引流通暢。此法簡單、安全、可重復(fù)操作，成功率可達(dá)80％，目前已得到廣泛應(yīng)用。

　?。ㄋ模┦中g(shù)治療：

　　對于較大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術(shù)。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術(shù)途徑為：

　　1.經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術(shù)中應(yīng)注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。

　　2.經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應(yīng)注意勿損傷胸膜。

　　手術(shù)治療中應(yīng)注意：①膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。

　　3.肝部分切除術(shù)適應(yīng)證：

　?、俾院癖诟文撃[。②局限性肝膿腫，多應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝膽管狹窄合并肝左內(nèi)葉及左外葉膿腫。③肝膿腫切開引流術(shù)后死腔形成，創(chuàng)口長期不愈及竇道形成；各種原因造成慢性發(fā)展、肝周圍組織萎縮者。④外傷后肝膿腫、其他原因致肝缺血壞死后肝膿腫，不能形成完整的膿腔壁或因感染有出血危險(xiǎn)者。⑤并發(fā)支氣管瘺或形成膽管支氣管瘺，難以修補(bǔ)者。

　?。ㄎ澹┲嗅t(yī)中藥治療：

　　多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。