實驗室檢查

    血液檢查　血液學(xué)檢查可提示有腎臟疾病。貧血（尤其是促紅細胞生成素缺乏引起的正常細胞正常色素性貧血）可能是腎衰的線索，但必須排除許多其他原因（如腫瘤，全身炎癥性疾?。＜t細胞增多癥可見于腎細胞癌或多囊腎，但首先應(yīng)該考慮更常見的原因。

    血清生化在腎功能障礙時往往不正常，但其變化是非特異性。例如，高鈉血癥的最常見原因是感覺遲鈍的病人攝水量不足引起，但也可由于小管間質(zhì)性疾病腎臟濃縮功能缺陷水大量丟失（如腎性尿崩癥，高鈣性或失鉀性腎病）引起。血清重碳酸鹽在腎臟疾病代謝性酸中毒，乳酸酸中毒或酮癥酸中毒時均可下降。在無急性肌肉損傷時，血清肌酐持續(xù)升高是腎功能障礙的非常特異的指標（見下文腎功能測定）。

    尿液分析　尿液分析對查明泌尿生殖系統(tǒng)本身的疾病最為有用。包括尿沉渣鏡檢和蛋白，糖，酮體，血，亞硝酸鹽及白細胞酯酶的定性檢測。在標準條件下，尿中溶質(zhì)濃度（滲透濃度或比重）或尿pH值可能具有診斷意義。無癥狀病人的常規(guī)尿液分析很少有陽性結(jié)果，故很少作額外的試驗或改變治療。僅在妊娠婦女，應(yīng)過篩菌尿（以防止胎兒和母親出現(xiàn)嚴重后果）和蛋白尿（以發(fā)現(xiàn)先兆子癇）。常規(guī)尿液分析約有2%的菌尿病人漏診，推薦代之定量尿培養(yǎng)。反復(fù)測定首次晨尿的亞硝酸鹽，對尿培養(yǎng)陰性的妊娠后期婦女是經(jīng)濟而有效的檢測方法。

    使尿液經(jīng)過一個膜濾器后可分離并濃集尿中的顆粒成分，需采用專門的顯微鏡染色技術(shù)，但可提供永久記錄。通常收集10~15ml新鮮尿，慢速（1500r/min）離心5分鐘后棄去上清液。離心管底部的殘留物置于體積固定的特制玻璃池內(nèi)即可清晰看到，但普通的載玻片和蓋玻片已可滿足使用。先用低倍鏡在弱光下掃視幾個視野，然后增強光線，在高倍鏡下識別特異的細胞和管型。對這些有形成分進行半定量測定的方法是采用每個高倍鏡視野或低倍鏡視野計數(shù)（例如，10~15個白細胞/高倍鏡視野）。

    正常尿中含有少量從整個尿路中脫落下來的細胞和其他有形成分。有病時這些細胞增多，并可能有助于定位和損傷的類型。女性尿液中含有生殖道細胞。男性每高倍鏡視野（400X）＞1個白細胞，紅細胞或上皮細胞，即＞1000個細胞/ml；或者女性每高倍鏡視野＞4個白細胞，即＞4000個細胞/ml離心尿提示有泌尿系統(tǒng)疾病。白細胞數(shù)過多表示有感染或其他炎癥性疾病。有癥狀的病人尿中白細胞＞10個/μl時強烈提示菌尿。離心尿沉渣中偶然發(fā)現(xiàn)細菌并非必是尿路感染。但是如果在未離心的新鮮尿標本中發(fā)現(xiàn)細菌，并且尿培養(yǎng)菌落計數(shù)（CFU）＞105 /ml，則支持尿路感染，而不是標本污染。

    紅細胞數(shù)過多表示腎臟或尿路某個部位有感染，腫瘤，結(jié)石或炎癥。但當異形紅細胞≥80%（形態(tài)學(xué)變化多種多樣）時，血尿很可能源自腎小球。在某些臨床情況紅細胞形態(tài)分析是不可靠的，例如強制性利尿，腎小球腎炎伴大量血尿或腎功能不全時均可見均一形紅細胞尿。IgA腎炎是腎小球性血尿的常見原因，其尿紅細胞形態(tài)可呈混合性。最近識別的棘紅細胞（有一個或多個突起的不同形態(tài)和大小的環(huán)狀紅細胞）是反映腎小球性出血更特異的標志。研究表明如果尿紅細胞有5%是棘紅細胞，就可診斷腎小球疾病，其敏感性（71%）和特異性（98%）均較高。

    當各種鹽類（如草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽）或藥物（如磺胺）的濃度或尿pH值超過其溶解度時便可出現(xiàn)結(jié)晶。

    尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管型（即粘蛋白圓柱形物質(zhì)，內(nèi)含有細胞成分，蛋白和脂肪小滴）對區(qū)分原發(fā)性腎臟疾病和下尿路疾病十分重要。

    蛋白尿用市售測試片可簡單而快速地檢測。這種方法對白蛋白，大多數(shù)腎臟疾病出現(xiàn)的主要蛋白質(zhì)的靈敏度高達5~20mg/dl，但對球蛋白和粘蛋白靈敏度稍差，而對本-周蛋白可能呈陰性反應(yīng)。電泳，免疫電泳和放射免疫方法也可分離或定量測定各種尿蛋白。

    產(chǎn)生蛋白尿的主要機制是正?；虍惓５鞍踪|(zhì)的血漿濃度升高（溢出性蛋白尿，如骨髓單核細胞性白血病時的溶菌酶尿，本-周蛋白尿）；腎小管細胞分泌增多（Tamm-Horsfall蛋白尿）；腎小管對正常濾過蛋白的重吸收減少；腎小球毛細血管通透性改變導(dǎo)致蛋白濾過量增加。

    成人的蛋白尿通常是在常規(guī)體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。蛋白尿可以是間歇性的，直立性的（僅在直立時出現(xiàn)）或經(jīng)常性的（持續(xù)性的）。大多數(shù)間歇性或直立性蛋白尿的病人，腎功能并無任何減退，50%左右的蛋白尿可在數(shù)年后轉(zhuǎn)陰。而持續(xù)性蛋白尿嚴重得多。大多數(shù)病人盡管病情平緩，沒有腎臟疾病的其他證據(jù)（如鏡下血尿），但蛋白尿卻存在多年，有不少人出現(xiàn)尿沉渣異常和高血壓，少數(shù)進展至腎衰。

    測定尿蛋白排出量對診斷和隨訪特別是持續(xù)性蛋白尿有用?？蓽y定24小時總的蛋白排出量（正常＜150mg/d），或隨機采集尿液測定其蛋白與肌酐之比（正常＜0.2）。大量蛋白尿（每日＞2g/m2 或蛋白與肌酐之比＞2）見于引起腎病綜合征的腎小球疾病。

    在主要累及腎小管間質(zhì)部位的疾病（例如腎盂腎炎，鎮(zhèn)痛劑腎病，良性腎硬化，高鈣血癥性和缺鉀性腎病）蛋白尿常常少量，間歇性或無蛋白尿。

    運動性蛋白尿有時見于慢跑者，馬拉松跑和拳擊運動員，并伴有兒茶酚胺升高和血紅蛋白尿，血尿甚至肌紅蛋白尿。

    對葡萄糖尿用試紙法測尿糖既特異又十分敏感，可測出低達100mg/dl（5.5mmol/L）的葡萄糖。葡萄糖尿最常見的原因是糖尿病高血糖癥，但腎臟的葡萄糖轉(zhuǎn)運正常。如果葡萄糖尿持續(xù)存在，血糖濃度正常，應(yīng)考慮腎小管功能障礙。

    對酮尿用試紙法檢測乙酰乙酸的靈敏度高于丙酮，但對β-羥丁酸無反應(yīng)。酮尿常是非特異性的，乙酰乙酸，丙酮和β-羥丁酸均可隨尿排出。在尿中能檢測出這三種化合物的任何一種，一般可診斷酮尿。酮尿提供代謝性酸中毒原因的線索。它見于饑餓，未控制的糖尿病，偶見于酒精中毒，并非泌尿系統(tǒng)疾病本身所特有。

    對血尿用試紙法測游離血紅蛋白和肌紅蛋白是敏感的。試紙法陽性而鏡檢紅細胞陰性時提示血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿——是診斷急性腎衰病因的重要線索。

    亞硝酸鹽尿可根據(jù)尿中某些細菌作用下硝酸鹽（來自飲食的代謝產(chǎn)物）轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，用試紙法測定。正常尿測不出亞硝酸鹽。菌尿明顯時，當尿在膀胱內(nèi)≥4小時80%的病例結(jié)果陽性。因此陽性結(jié)果是反映菌尿的可靠指標，但陰性結(jié)果并不能排除菌尿。菌尿但該試驗陰性的原因包括尿在膀胱內(nèi)停留時間不足以使硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}；尿中硝酸鹽排泄量少；尿中缺少使硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}的酶的某些病原體以及細菌酶直接將硝酸鹽還原成氮。

    白細胞酯酶見于白細胞的嗜苯胺藍性或基本的嗜中性顆粒中。它的發(fā)現(xiàn)表示存在白細胞，代表有菌尿，但實際上它提示任何原因所致的炎癥，其中細菌感染最為常見。在尿液過度濃縮，糖尿，尿膽素原，鹽酸苯偶氮吡胺，呋喃妥因，利福平和大量維生素C存在時可出現(xiàn)假陰性。

    滲透濃度系尿中溶質(zhì)的總濃度。用mOsm/kg（mmol/kg）表示?？捎脻B透壓計測定。正常尿的滲透濃度根據(jù)循環(huán)中抗利尿激素的滴度和尿溶質(zhì)排出率而介于50~1200mOsm/kg之間。尿濃縮能力喪失雖是檢測腎功能障礙的敏感指標，但在隨意排出的尿中測定滲透濃度（或比重）時，僅當其測定值＞700mOsm/kg（比重＞1.020）時才有價值，能排除明顯的腎小管間質(zhì)疾病。較低的滲透濃度正常與否，要視機體原先的水化狀態(tài)而定。

    尿比重可用尿比重計測定或用折射指數(shù)（折射計）估計或用比重試劑條方法。盡管與滲透濃度不是線性相關(guān)，但臨床應(yīng)用堪稱滿意，除非有大量葡萄糖或高分子量溶質(zhì)如蛋白質(zhì)或有機碘化物（放射造影劑）存在。比重試劑條法無需對上述物質(zhì)進行校正，這與尿比重計和折射計測得的值過高，而滲透濃度值過低不同。

    尿pH可用浸泡過不同染料的試紙測定。當pH值為5~9時會呈現(xiàn)不同的色澤。盡管這是常規(guī)檢查，但不能識別或排除泌尿系統(tǒng)疾病。它常有助于識別尿鏡檢下發(fā)現(xiàn)的各種結(jié)晶。使用尿pH計測定pH值，對診斷遠端腎小管酸中毒很有用。在酸負荷后尿pH值超過5.5時提示該病。其他類型腎臟病病人的尿pH值通常在相對正常的范圍內(nèi)變化，盡管他們排出可滴定酸和氨的能力可能下降。

    定量尿培養(yǎng)　必須采集未受其他污染的膀胱尿作為培養(yǎng)標本?？芍苯硬捎媚虻缹?dǎo)尿管或恥骨上膀胱穿刺抽取法。用無創(chuàng)性技術(shù)收集清潔中段尿和定量培養(yǎng)法常?？色@足夠的信息而無用受器械之危。在解釋尿菌落數(shù)時，必須考慮病人的臨床表現(xiàn)。

    定位判斷基于來自輸尿管的細菌而推斷腎臟感染。大多數(shù)膀胱菌尿癥的病人沒有組織受侵襲的證據(jù)，對采用適當?shù)目咕委熞滓娦Вǔ怯心蚵饭Ｗ瑁?；不必查明感染發(fā)生的部位。但對經(jīng)常反復(fù)感染復(fù)發(fā)的病人，查明感染的部位有助于揭示病因，并可導(dǎo)致不同的治療。膀胱沖洗法可能是最好的定位方法，因為不必進行膀胱鏡檢查和輸尿管插管。<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>