【概述】

　　顱腦損傷后顱內(nèi)同時(shí)形成兩個(gè)以上不同部位或類(lèi)型的血腫時(shí)，謂之多發(fā)性血腫。此類(lèi)血腫常伴發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷病人，發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的14.4％～21.4％。其中，居不同部位者占60％左右；位于同一部位但不是同一類(lèi)型的血腫，約占40％。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　多發(fā)性血腫沒(méi)有獨(dú)特的臨床征象，雖然可以根據(jù)致傷機(jī)理和神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，作出初步估計(jì)，但因各種多發(fā)性血腫之間，癥狀和體征往往混淆，難以確診，常須依靠影像學(xué)的檢查，或經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。一般分為三種情況：

　　同一部位不同類(lèi)型的多發(fā)血腫，多為對(duì)沖性腦挫裂傷伴急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫；或著力部位硬膜外血腫伴局部硬腦膜下及/或腦內(nèi)血腫。

　　不同部位同一類(lèi)型的多發(fā)血腫，常為雙側(cè)硬腦膜下血腫，尤其是小兒及老年病人，因額部或枕部減速性損傷所致。當(dāng)致傷暴力大、腦挫裂傷嚴(yán)重時(shí)，常為急性硬腦膜下血腫，往往位于雙側(cè)額顳前份。若腦原發(fā)性損傷輕微，系腦表面的橋靜脈撕裂出血時(shí)，則多為慢性或亞急性雙側(cè)半球凸面硬膜下血腫。偶而可因擠壓傷致雙側(cè)顳骨骨折，亦有引起雙側(cè)硬腦膜外血腫的可能，但較少見(jiàn)。

　　不同部位不同類(lèi)型的多發(fā)血腫，見(jiàn)于著力部位硬腦膜外血腫及/或腦內(nèi)血腫伴對(duì)沖部位硬腦膜下及腦內(nèi)血腫。有時(shí)枕部減速性損傷，引起枕骨骨折，可致顱后窩硬腦膜外血腫，伴對(duì)沖部位硬膜下及/或腦內(nèi)血腫。

　　此類(lèi)血腫臨床表現(xiàn)常較嚴(yán)重，病人傷后多持續(xù)昏迷或意識(shí)障礙變化急促，容易早期出現(xiàn)天幕切跡疝及雙側(cè)錐體束受損征。

　　【診斷】

　　當(dāng)疑有多發(fā)性血腫可能時(shí)，應(yīng)及早施行輔助檢查如CT、MRI或腦血管造影均能于早期明確診斷。顱骨X線(xiàn)平片可以提示有無(wú)跨越靜脈竇或血管壓跡的骨折線(xiàn)。腦超聲波探測(cè)若發(fā)現(xiàn)中線(xiàn)波無(wú)移位或稍有偏移而與臨床體征不符時(shí)，即應(yīng)考慮存在多發(fā)血腫。若腦血管造影示有無(wú)血管區(qū)，而大腦前動(dòng)脈并未向?qū)?cè)相應(yīng)的移位，或移位程度不足血腫原度的1/2時(shí)，或血腫甚小而中線(xiàn)移位過(guò)大時(shí)，均應(yīng)想到多發(fā)發(fā)血腫的可能。在緊急搶救時(shí)，術(shù)前未明確多發(fā)血腫的手術(shù)病人，應(yīng)注意清除血腫后的顱內(nèi)壓改變。若顱內(nèi)壓無(wú)明顯緩解，或一度好轉(zhuǎn)隨即又復(fù)升高，或血壓正常而腦組織搏動(dòng)欠佳，甚至仍有腦膨出時(shí)，均需對(duì)可能發(fā)生多發(fā)血腫的部位，進(jìn)行認(rèn)真的探查，以免遺漏。

　　【治療措施】

　　對(duì)術(shù)前已通過(guò)影像學(xué)檢查，定位診斷明確的多發(fā)血腫，可以合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路、方法和次序；但對(duì)術(shù)中始疑有多發(fā)血腫的病例，應(yīng)根據(jù)致傷機(jī)理、著力點(diǎn)和顱骨骨折等情況慎加分析，進(jìn)行探查，或采用B型超聲波術(shù)中適時(shí)探測(cè)。

　　同一部位不同類(lèi)型血腫的清除：最常見(jiàn)的是額顳前份對(duì)沖性腦挫裂傷，急性硬腦膜下伴腦內(nèi)血腫，屬混合性同一部位的血腫，往往彼此相連，故可在同一手術(shù)野內(nèi)一并清除，偶而需行腦穿刺始能發(fā)現(xiàn)；其次是硬腦膜外血腫伴發(fā)硬膜下或局部腦內(nèi)血腫，可疑時(shí)必須切開(kāi)硬腦膜探查硬膜下或行腦穿刺，證實(shí)后予以清除。

　　不同部位同一類(lèi)型血腫的清除：較多見(jiàn)的是雙側(cè)硬腦膜下血腫，好發(fā)于額、顳前份或額、頂凸面。其次是雙側(cè)顳部硬膜外血腫，較少見(jiàn)。手術(shù)探查及清除這類(lèi)雙側(cè)的血腫時(shí)，病人頭宜仰臥墊高，消毒鋪巾須兼顧兩側(cè)施術(shù)的要求。一般急性雙側(cè)血腫應(yīng)先于有腦疝的一側(cè)，或血腫較大的一側(cè)行骨窗開(kāi)顱清除血腫，另一側(cè)行鉆孔引流或擴(kuò)大鉆孔至適當(dāng)?shù)墓谴扒宄[。對(duì)亞急性雙側(cè)血腫，可以一次手術(shù)雙側(cè)骨瓣開(kāi)顱，亦可按血腫之大小分次剖開(kāi)清除。對(duì)慢性硬腦膜下血腫大多采用雙側(cè)鉆孔引流術(shù)。