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急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

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  1.損傷:①肺內(nèi)損傷:如肺挫傷、呼吸道燒傷、侵蝕性煙氣吸入、胃內(nèi)容物誤吸、溺水、肺沖擊傷等;高濃度氧吸入也可引起ARDS.②肺外損傷:燒傷或創(chuàng)傷,尤其是并發(fā)休克或(和)感染者可發(fā)生ARDS;骨折后并發(fā)脂肪栓塞癥時(shí)可出現(xiàn)此綜合征。③手術(shù):如體外循環(huán)術(shù)后、大血管手術(shù)后或其他大手術(shù)后可發(fā)生ARDS.

  2.感染:肺部感染。

  3.肺外器官系統(tǒng)其他病變:如重癥急性胰腺炎、急性腎衰竭、急性肝衰竭等,均可引起ARDS.

  4.休克和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

  5.其他:顱內(nèi)壓增高、癲癇、吸食海洛因、巴比妥類中毒等可引起ARDS.大量輸血或過(guò)量輸液可誘發(fā)此綜合征。

 ?。ǘ┡R床表現(xiàn)

  1.初期:病人呼吸加快,有呼吸窘迫感,但未必出現(xiàn)明顯的呼吸困難和發(fā)紺。肺部聽(tīng)診無(wú)啰音;X線胸片一般無(wú)明顯異常(除原有病變或損傷外)。

  2.進(jìn)展期:病人有明顯的呼吸困難和發(fā)紺;呼吸道分泌物增多,肺部有啰音;X線胸片有廣泛性點(diǎn)、片狀陰影。意識(shí)發(fā)生障礙,如煩躁、譫妄或昏迷。體溫可增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

  3.末期:病人陷入深昏迷,心律失常,心跳變慢乃至停止。

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  1.呼吸治療:主要的方法是用呼吸機(jī)和氧氣,施行定容、定壓的人工呼吸,以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣功能。

  初期,病人呼吸加快而其他癥狀較輕時(shí),可用戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。保持其呼氣相壓0.5~1.0kPa(5~10cmH2O),使肺泡復(fù)張,增加換氣面積;并增加吸入氧濃度(FiCO2)。

  進(jìn)展期,需插入氣管導(dǎo)管,多選用呼氣終末正壓通氣(PEEP)和(或)間歇性強(qiáng)制通氣(IMV)。為了迅速糾正低氧血癥,使用呼吸機(jī)開(kāi)始時(shí)用較高的Fi02、甚至用純氧吸入(FiO2=1.0)。然后應(yīng)在維持Pa02>8.6kPa(65mmHg)的水平上,逐步降低至Fi02≤0.4.以避免高濃度氧加正壓對(duì)肺的損害。PEEP則應(yīng)逐步增加,以0.5~1.5kPa(5~15cmH2O),必要時(shí)方用更高的壓力。使用呼吸機(jī)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓员阏{(diào)節(jié)。

  2.維持循環(huán):病人若有低血容量,必須及時(shí)輸液以支持循環(huán)。否則使用CPAP或PEEP等更促使心搏出量減少。為防止輸液過(guò)量加重肺間質(zhì)和肺泡水腫,應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓(最好測(cè)肺動(dòng)脈楔壓等)。低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓會(huì)增加心臟的負(fù)荷,加以感染、代謝亢進(jìn)等可能影響心功能。所以,除了要維持血容量,還應(yīng)酌情選用多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明、毛花苷丙(西地蘭)、硝酸甘油等藥物。

  3.治療感染:膿毒癥是ARDS的常見(jiàn)病因,且ARDS發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染,因此抗感染療法是必要的。

  4.其他:兼顧MODS的腎、肝等功能障礙的治療。注意維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝。

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