十二指腸損傷是一種嚴重的腹部損傷，約占腹腔內(nèi)臟器損傷的3.7%～5%［1］，但是，十二指腸損傷并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率卻分別達到了65%和15%～20%左右［2，3］。由于其位置特殊，與肝、膽、胰等臟器的大血管毗鄰，常合并多臟器損傷，而且其除始末兩段外全部位于腹膜后，損傷后的診斷及處理較困難，筆者分析了1985～2006年收治的13例十二指腸損傷病例資料，體會如下。

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料 本組13例，男7例，女6例；年齡20～60歲，平均30歲。損傷原因及部位：開放性損傷6例，閉合性損傷7例。其中降部損傷6例，水平部損傷2例，升部損傷1例，球部損傷4例。復(fù)合傷與并發(fā)癥：7例單純十二指腸損傷，余6例均系復(fù)合傷，其中合并2～3處部位損傷4例，合并4處損傷1例，入院時并發(fā)腹膜炎伴休克5例。診斷：4例術(shù)中損傷及時發(fā)現(xiàn)，余9例外傷均急診收住院，具有腹部外傷及傷后腹痛史，4例X線檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，5例出現(xiàn)腹膜炎體征并且腹穿陽性，經(jīng)剖腹探查證實單獨或合并十二指腸損傷。

　　1.2 手術(shù)方法 十二指腸修補加三管減壓法10例；改良十二指腸憩室化手術(shù)2例；十二指腸空腸行Roux-Y吻合術(shù)1例。

　　1.3 結(jié)果 本組13例，12例無并發(fā)癥痊愈出院，1例患者合并3個臟器同時破裂，術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

　　2.討論

　　2.1 十二指腸損傷的外科分級 美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）在1990年按損傷的嚴重程度將十二指腸損傷分為5個級別，Ⅰ級：單個的血腫或腸管損傷局部增厚；Ⅱ級：多發(fā)血腫或腸管破裂長度小于半周腸管；Ⅲ級：第二段腸管斷裂1/2～3/4周，或第一、三或四腸管斷裂1/2～1周；Ⅳ級：第二段累及3/4以上，同時伴有壺腹或遠端膽總管的損傷；Ⅴ級：大面積的胰十二指腸毀損。但是，在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，除了參考上述分級標(biāo)準外，還應(yīng)該重點考慮下列幾方面的情況：（1）損傷與Vater壺腹的關(guān)系；（2）損傷的性質(zhì)（單純的裂口或十二指腸壁完全毀損）；（3）十二指腸與周圍組織的關(guān)系；（4）伴發(fā)膽管、胰腺或主要血管的損傷。除此之外，手術(shù)時機也是很重要的影響因素。創(chuàng)傷與處理的間隔時間若＞24 h，死亡率將會達到40%［4］。

　　2.2 十二指腸損傷的診斷 由于十二指腸特殊的解剖位置和生理學(xué)特征，決定了其受傷的機會并不多，但常合并其他臟器損傷，從而增加了診斷的復(fù)雜性和困難性［5］。術(shù)前有下列情況時應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能：（1）上腹部外傷后出現(xiàn)腹膜刺激征，包括腹腔穿刺和X線檢查為陽性者。（2）腹部外傷后癥狀和體征有加劇趨勢，并出現(xiàn)低血壓和嘔吐血性液體者。（3）傷后有右上腹或腰部疼痛，有時疼痛向會陰部及右肩部放射，右側(cè)腰大肌內(nèi)緣也可能會出現(xiàn)壓痛。（4）X線檢查右側(cè)腰大肌影模糊或右腎周圍積氣者。盡管術(shù)前注意到上述情況，但診斷仍相當(dāng)困難，筆者認為，對十二指腸破裂的診斷重點應(yīng)放在術(shù)中探查上，故術(shù)中要注意下列幾項以防止漏診：（1）腹部外傷行剖腹探查時，必須仔細探查腹腔內(nèi)各個器官，不能忽略對十二指腸和胰腺等腹膜后臟器的探查。對十二指腸的探查應(yīng)全程探查，因為可能存在十二指腸多處傷。特別是有腸系膜根部或橫結(jié)腸系膜血腫、腹膜后十二指腸旁血腫或腹膜后有捻發(fā)感時，更應(yīng)仔細探查。（2）腹腔或后腹膜上有膽汁性液體。（3）十二指腸漿膜下及內(nèi)側(cè)緣的小血腫，應(yīng)細心切開清除積血后仔細探查。（4）為防止漏診可經(jīng)胃管注入美藍2 ml加入0.9% NaCl溶液20 ml，若發(fā)現(xiàn)后腹膜及十二指腸壁染色即可確診。

　　2.3 十二指腸損傷的治療 十二指腸破裂均需手術(shù)治療。手術(shù)方式取決于診斷的早晚、病情的輕重、損傷的部位和程度、合并傷的種類及腹腔污染等情況。如十二指腸的裂口不大，邊緣整齊，組織損傷不重，可以一期修補，并做三管減壓法，即經(jīng)胃腸減壓管或胃造瘺插管，以及經(jīng)空腸上段造瘺插兩根導(dǎo)管，一根導(dǎo)管逆行插入十二指腸內(nèi)減壓，另一根導(dǎo)管插入空腸遠端做營養(yǎng)支持。筆者體會三管減壓法對十二指腸減壓效果較好，可以有效減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生。另外在病人腸功能恢復(fù)以后，將兩根空腸造瘺管相連接，使胃液及十二指腸液回收進入空腸上段，是維持病人水電解質(zhì)平衡的好方法。對復(fù)雜性損傷一般采用十二指腸短路轉(zhuǎn)流術(shù)（改道術(shù)）。本組主要包括十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)和改良的十二指腸憩室化手術(shù)。后者優(yōu)點是不切除胃竇，操作簡單，保留正常的胃組織。方法是在胃大彎側(cè)距幽門1 cm處縱行切開前壁約7 cm，用絲線將幽門部前后壁黏膜縫閉，距Treitz韌帶15～25 cm處，行結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)，必要時加行Braun吻合，對十二指腸瘺和創(chuàng)傷時間長的患者采用此術(shù)式是安全的，改良憩室化再簡化手術(shù)則更簡單，方法是在十二指腸損傷處清創(chuàng)修補后距幽門3～5 cm的胃壁外用可吸收性縫線做全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通道，待十二指腸破裂口愈合、可吸收線吸收后，自動恢復(fù)正常胃十二指腸通道。無論采取何種術(shù)式，有效的十二指腸內(nèi)減壓，降低腸腔內(nèi)的壓力，對促進其愈合極為重要。

　　【參考文獻】

　　1.吳在德，吳肇漢。外科學(xué)，第6版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，428.

　　2.Huerta S，Bui T，Porral D，et al.Predictors of morbidity and mortality in patients mith traumatic duodenal injuries.Am Surg，2005，71：763-767.

　　3.Monica J，Daniel F，Du T，et al.Duodenal injuries：surgical management adapted to circumstances.Injury，2002，33：611-615.

　　4.Brooks AJ，Boffard KD.Current technology：Laparoscopic surgery in trauma.Trauma，1999，1：53-60.

　　5.皮執(zhí)民。消化外科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，406.