椎間盤突出與外傷之間的因果關(guān)系是當(dāng)事人經(jīng)常爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，也是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)，如何客觀正確分析它們之間的內(nèi)在聯(lián)系是法醫(yī)鑒定中必須解決的問(wèn)題。本文通過(guò) 1 例椎間盤突出案例的分析，探討椎間盤突出與外傷、疾病之間的因果關(guān)系及鑒別要點(diǎn)。

　　1.案例

　　患者，男，38 歲。2006 年2月4日因乘坐的大型客車發(fā)生交通事故，隨車輛翻下山崖，并在車內(nèi)發(fā)生翻滾，當(dāng)時(shí)神志清楚，感右肩部、胸部疼痛，經(jīng)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線等輔助檢查診斷為“右側(cè)鎖骨骨折、右側(cè)第一肋骨骨折、多處軟組織擦挫傷”。住院期間發(fā)現(xiàn)左上肢稍麻木，頸部活動(dòng)輕度受限，未引起重視， 2月26日出院，3月1日行頸椎 MRI 掃描見(jiàn)“ C5/6 椎間盤向后稍偏左脫出約 5mm，明顯壓迫硬膜囊及脊髓，相應(yīng)椎間盤水平椎管狹窄；C2 ～C7 椎體相對(duì)緣可見(jiàn)骨質(zhì)增生”，3月10日另一醫(yī)院 MRI 檢查見(jiàn)“ C4/5 、C5/6 椎間盤向左后方突出，以C5/6 明顯，脊髓及左側(cè)神經(jīng)根受壓，脊髓無(wú)變性信號(hào)，頸 3-6 椎體呈唇樣變，未見(jiàn)壓縮”。

　　因當(dāng)?shù)胤ㄡt(yī)鑒定未對(duì)椎間盤突出作出說(shuō)明，故于2006年3月20日申請(qǐng)我處再次鑒定，并判明外傷與椎間盤突出之間的關(guān)系。經(jīng)檢驗(yàn)分析后認(rèn)為：王某此次損傷構(gòu)成輕傷，外傷是C4/5 、C5/6 椎間盤突出的誘發(fā)因素。

　　2.討論

　　椎間盤由髓核、纖維環(huán)和上下軟骨板構(gòu)成，與前縱韌帶、后縱韌帶共同連接相鄰椎體，椎間盤富于彈性，可緩沖外力對(duì)脊柱和顱的震動(dòng)。當(dāng)圍繞在髓核周圍的內(nèi)層纖維環(huán)發(fā)生破壞時(shí)，髓核可通過(guò)其推擠外層纖維環(huán)并向椎間盤外突出，造成椎間盤突出，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)纖維環(huán)全層破裂，形成椎間盤脫出。導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出的原因是多種多樣的，不僅與椎間盤的生理退變、病理退變有關(guān)，而且還跟工作生活環(huán)境、外傷等諸多因素有關(guān)，這也是本案爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。王某認(rèn)為椎間盤突出是在事故發(fā)生后出現(xiàn)的，而且自己既往身體健康，應(yīng)該是由此次事故造成。而另一方則認(rèn)為此次事故未直接撞擊王某頸部，出院后才發(fā)現(xiàn)椎間盤突出，且外傷不容易造成椎間盤突出，拒不承認(rèn)其與事故的因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　造成椎間盤突出的原因主要包括以下幾方面：（1）椎間盤的生理退變。隨著年齡的增大，一般在20歲以后纖維環(huán)即可出現(xiàn)網(wǎng)狀改變和玻璃樣變，失去其原有的層次和堅(jiān)韌性，軟骨終板變薄、鈣化和不完整，30歲以后髓核逐漸趨向膠原化，含水量、彈性降低，引起髓核皺縮，椎間隙變窄，此時(shí)在重力負(fù)載作用下，松弛的纖維環(huán)可向周圍膨隆，形成椎間盤膨出，可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)椎間盤退變繼續(xù)發(fā)展，纖維環(huán)脆性增加并在其薄弱處產(chǎn)生裂隙，纖維環(huán)內(nèi)層發(fā)生破裂時(shí)，在一定條件下，髓核可通過(guò)破裂的內(nèi)層纖維環(huán)推擠外層纖維環(huán)，使之向椎間盤輪廓之外突出，壓迫周圍神經(jīng)根，產(chǎn)生椎間盤突出癥狀。（2）椎間盤的病理學(xué)改變。原發(fā)性改變主要表現(xiàn)為椎間盤的萎縮、鈣化、 Schmorl 結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出鈣化及骨化等，繼發(fā)性改變主要包括后關(guān)節(jié)退變、黃韌帶肥厚、鈣化與骨化、退行性椎管狹窄、退行性腰椎滑脫癥、骨贅形成、椎間盤隙變窄及椎體邊緣硬化、腰椎不穩(wěn)等。（3）急性損傷。脊柱受到強(qiáng)大直接或間接暴力時(shí)，可直接損壞纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，髓核向外突出，但此種情況較為少見(jiàn)，臨床上可立即出現(xiàn)明顯椎間盤突出癥狀，且多伴隨有橫突骨折、椎弓板骨折或椎體骨折、韌帶損傷等，無(wú)明顯生理及病理性改變。（4）其他。當(dāng)椎間盤發(fā)生病理或生理退變時(shí)，脊柱生理曲度改變、過(guò)度負(fù)荷、慢性勞損、暴力損傷等外因均可加速椎間盤的退變進(jìn)程，使髓核突入纖維環(huán)，產(chǎn)生椎間盤突出癥狀。這一類原因我們可作出參與度評(píng)定，即將外因在椎間盤突出中所起的作用程度進(jìn)行定量分配，從而明確其參與因果關(guān)系的程度大小。

　　要正確客觀的評(píng)價(jià)外因、生理、病理之間的因果關(guān)系，筆者認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾方面的問(wèn)題：（1）了解傷者既往脊柱損傷史、疾病史；（2）確定傷者年齡、了解工作生活環(huán)境，考慮是否存在退行性變或慢性勞損；（3）詳細(xì)了解此次損傷的形成過(guò)程及程度；（4）仔細(xì)進(jìn)行活體檢查，注意相應(yīng)部位軟組織損傷的檢查，臨床表現(xiàn)是否與椎間盤突出癥狀一致；（5）利用X線、脊髓造影、CT、MRI等輔助檢查確證椎間盤突出的存在及程度，查看有無(wú)脊柱骨折、韌帶損傷及椎間盤、椎體的退行性改變等；（6）綜合分析，客觀評(píng)價(jià)。

　　當(dāng)暴力損傷存在，臨床上椎間盤突出癥狀體征明顯，影像學(xué)檢查確證椎間盤突出，并伴有橫突骨折、椎弓板骨折或椎體骨折、韌帶損傷等，且未發(fā)現(xiàn)明顯退行性變時(shí)，考慮為外傷性椎間盤突出。當(dāng)外傷、退變同時(shí)出現(xiàn)，且椎間盤突出是在外傷后出現(xiàn)時(shí)，當(dāng)病理、生理退變明顯，損傷明確，損傷后出現(xiàn)椎間盤突出，但不伴有橫突骨折、椎弓板骨折或椎體骨折、韌帶損傷等時(shí)，考慮外傷為椎間盤突出的誘發(fā)因素，參與程度較小；當(dāng)損傷、退變均明顯或不明顯時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行定量分析。

　　本案中，王某此次損傷可從以下幾方面考慮：（1）經(jīng)了解調(diào)查，王某既往無(wú)頸部外傷史及重大疾病史，事故前未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出癥狀；（2）王某現(xiàn)年 38 歲，存在椎間盤退行性變的年齡基礎(chǔ)，系個(gè)體經(jīng)商戶，生活條件尚可，無(wú)長(zhǎng)期負(fù)重、彎腰等慢性勞損過(guò)程；（3）在此次損傷中王某頸部受過(guò)多次過(guò)度屈伸，未檢見(jiàn)頸部軟組織損傷等直接暴力損傷征象，但肩胸部受到較大暴力撞擊，考慮頸椎受到間接暴力損傷；（4）損傷后不久出現(xiàn)左上肢稍麻木，頸部活動(dòng)輕度受限等椎間盤突出癥狀；（5）MRI 檢查確證 C4/5 、 C5/6 椎間盤突出，脊髓及左側(cè)神經(jīng)根受壓；（6）MRI 檢查中同時(shí)發(fā)現(xiàn)多個(gè)頸椎椎體呈唇樣退行性變，未見(jiàn)橫突骨折、椎弓板骨折或椎體骨折、韌帶損傷等。綜合以上情況，筆者認(rèn)為王某頸椎在傷前存在退行性變，在此次交通事故中受到間接暴力的作用，從而誘發(fā) C4/5 、 C5/6 椎間盤突出。

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