五、病歷書寫

　　病歷是診治疾病的真實記錄，是醫(yī)學教學與科研的寶貴資料，也是法律依據(jù)。因此，病歷書寫是臨床醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，必須引起醫(yī)務人員的高度重視，做到及時認真填寫。

　　1.病歷書寫的內容 包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結果、診斷、治療計劃、治療過程、用藥處方及化驗處方等。

　　2.病歷書寫的基本要求 醫(yī)學教育網(wǎng) 收集整理www.348239.com

　?。?）必須用藍黑墨水鋼筆書寫，各項記錄的標題用紅墨水鋼筆書寫。

　　（2）內容記述一律用漢字，計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外。

　　（3）有關度量衡單位必須用法定計量單位。 [醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理]

　?。?）各項記錄必須按規(guī)定格式認真書寫，要求內容準確、完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，標點符號正確、清楚。同時應做到字跡清楚，不得隨意涂改或挖補剪貼，必要的修改處應簽名以示負責。

　　（5）詢問病情時盡量用通俗語言，而記錄時必須用醫(yī)學術語。疾病診斷和手術名稱應以《國際疾病分類》的規(guī)定為準。

　　（6）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序，用阿拉伯數(shù)字填寫。必要時應加注時間，按照“小時、分／上、下午”方式書寫。 醫(yī)學教育網(wǎng) 收集整理www.348239.com

　?。?）各項記錄結束時，醫(yī)師必須簽署全名或蓋規(guī)定印章于右下方，并做到清晰易認。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，用紅墨水筆做必要的修改和補充并簽名。

　?。?）人院記錄一般應在病人人院后24小時內完成；轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄應在24小時內完成；手術前小結最遲在手術前一日完成；手術記錄于術后24小時內完成；手術后當天病程記錄在手術后即刻完成；手術后前三天，每天至少有一次病程記錄；出院記錄于出院時完成；死亡記錄24小時內完成；病案首頁于當月內完成。

　　[思試題]

　　1.試述病歷書寫的主要內容。 [醫(yī) 學教育網(wǎng) 搜集整理]

　　2.試述病歷書寫的基本要求。