【下肢骨折.股骨頸骨折】

　　【解剖特點】

　　1. 髖關(guān)節(jié)的組成與功能

　　髖關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中最穩(wěn)定的球窩關(guān)節(jié)。由股骨頭和髖臼組成[如圖].髖臼深而大，能容納整個股骨頭，使之不易脫出。股骨頭呈球形，朝向上、內(nèi)、前方。其主要功能是負(fù)重和維持相當(dāng)大范圍的運動，因此髖關(guān)節(jié)的特點是穩(wěn)定、有力、靈活。髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定除了依靠關(guān)節(jié)的骨形特點外，其關(guān)節(jié)囊和韌帶的附著也起著重要作用。它的關(guān)節(jié)囊很堅固，起于髖臼的邊緣，前面止于大小粗隆間，后面止于股骨頸中下三分之一交界處，因此股骨頸前面全部在關(guān)節(jié)內(nèi)，后面僅有三分之一在關(guān)節(jié)內(nèi)。因此股骨頸骨折的患者臨床體征即局部腫脹、皮下瘀血不明顯。

　　2. 頸干角與前傾角

　　股骨頸和股骨干之間形成一個角度，叫做頸干角，又叫內(nèi)傾角[如圖]，其正常范圍在110°～140°之間。頸干角隨年齡的增加而減少，兒童平均為151°，成年男性為132°，女性為127°。

　　頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。髖內(nèi)翻對患者的日常生活有很大影響，臨床治療中應(yīng)注意。

　　股骨頸的中軸線與股骨內(nèi)、外髁中點間的連線形成一個角度，叫前傾角，又叫扭轉(zhuǎn)角[如圖]，正常值在12°～15°，該角度在手術(shù)過程中有指導(dǎo)意義。

　　3. 股骨頭和頸的血液供應(yīng)

　　股骨頭、頸的血液供應(yīng)主要有三個途徑[如圖]：

　　來自關(guān)節(jié)囊的小動脈：關(guān)節(jié)囊小動脈主要來源于旋股內(nèi)動脈、旋股外動脈、臀下動脈和閉孔動脈的吻合部到關(guān)節(jié)囊附近，分為骺外動脈、上干骺端動脈和下干骺端動脈進(jìn)入股骨頸，供應(yīng)股骨頸和大部分股骨頭的血運。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.348239.com

　　來自股骨干滋養(yǎng)動脈：滋養(yǎng)動脈僅達(dá)股骨頸基底部，供應(yīng)基底部的血運。

　　來自圓韌帶的細(xì)小動脈：該小動脈供血量非常有限，僅能供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部的血運。

　　【病因病理】

　　一、病因

　　股骨頸骨折多見于老年人，女性略多于男性，青壯年人較少見。主要是由于股骨頸細(xì)小，又處于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，負(fù)重量大，加之老年人骨質(zhì)疏松，因此即使很輕微的外力，如平地滑倒，髖部著地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)都可引起骨折的發(fā)生。典型的受傷姿勢是平地滑倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。

　　青壯年或兒童多由車禍、高處墜下等強大暴力致傷。

　　二、病理

　　股骨頸骨折分型方法很多，為臨床使用方便，介紹如下幾種分型方法：

　　1. 按骨折部位分型[如圖]

　　頭下型：骨折線位于頭頸交界處。

　　經(jīng)頸型：又叫頸中型，即骨折線在股骨頸中段。

　　基底型：骨折位于股骨頸基底部，在關(guān)節(jié)囊之外，因未損傷頭頸的主要營養(yǎng)血管，因此骨折愈合較快。

　　頭下型與經(jīng)頸型統(tǒng)稱為囊內(nèi)骨折。

　　2. 按骨折端之間的關(guān)系分型[如圖]

　　外展型：骨折兩端之間呈外展關(guān)系。頸干角增大，骨折端嵌插穩(wěn)定，骨折愈合率高。特點：多在頭下部，移位少，Linton＜30°，或呈嵌插。

　　內(nèi)收型：骨折斷端完全錯位，常需手術(shù)治療，骨折愈合率低。特點：Linton＞50°，移位明顯，血運破壞嚴(yán)重，骨折愈合率低，股骨頭缺血性壞死率高。

　　3. 按骨折線走行分型[如圖]

　　根據(jù)骨折線與股骨干縱軸線的垂直線所成角度（林頓氏角Linton）可分為：＜30°為Ⅰ型，最穩(wěn)定；30°～50°之間為Ⅱ型，較穩(wěn)定；＞50°為Ⅲ型，最不穩(wěn)定。（在臨床應(yīng)用此方法時，由于股骨頭頸的移位、旋轉(zhuǎn)，往往骨折線不易測定，故可在復(fù)位后測量）。

　　【診斷要點】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.348239.com

　　根據(jù)外傷史及其臨床主要表現(xiàn)，患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮畸形，腹股溝中點壓痛、縱軸叩擊痛，髖關(guān)節(jié)功能喪失，一般能作出診斷。

　　1. 癥狀：傷后髖部疼痛，即不能站立行走，髖關(guān)節(jié)功能喪失。但部分不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍可短時站立或跛行，或騎自行車，在檢查時應(yīng)加以注意。

　　2. 體征：囊內(nèi)骨折（頭下、頸中型）因有關(guān)節(jié)囊包裹，局部血液供應(yīng)較差，其外為厚層肌肉，故腫脹瘀斑不明顯。囊外骨折（基底型）則腫脹明顯或伴有瘀斑。

　　有移位的骨折可見患肢縮短、外旋、內(nèi)收、屈曲畸形（髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲），囊骨折因受關(guān)節(jié)囊的約束，外旋角度較小。而囊外骨折則外旋角度較大。\

　　3. 特殊檢查：腹股溝附近有壓痛和縱軸叩擊痛，并可摸到股骨大粗隆上移，髖關(guān)節(jié)的任何方向的被動或主動活動均能引起局部疼痛加劇，有時疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射。

　　4. X線檢查：可攝髖關(guān)節(jié)正位片，即可明確診斷，了解骨折部位，類型和移位情況。對于X線片未見明顯骨折而臨床表現(xiàn)明顯者應(yīng)按骨折處理，可攝健側(cè)X線片對比，或1至2周后復(fù)查X線片，若有骨折則骨折斷端骨質(zhì)吸收即可見到骨折線。

　　【治療方法】

　　當(dāng)股骨頸骨折后，髖關(guān)節(jié)的功能活動（負(fù)重、運動）就要減弱或喪失。因此在治療時應(yīng)注重恢復(fù)它的負(fù)重和運動功能，尤以負(fù)重為主（即恢復(fù)穩(wěn)定性）。對于股骨頸骨折應(yīng)按骨折的時間、類型，患者的全身情況等決定治療方案。新鮮無移位或嵌插型骨折不需處理，但患肢應(yīng)制動。移位骨折應(yīng)盡早給予復(fù)位和固定。陳舊性骨折可采用三翼釘內(nèi)固定改變負(fù)重力線的截骨術(shù)，以促進(jìn)骨折愈合或改善其功能。兒童股骨頸骨折復(fù)位后采用鋼針或螺紋釘內(nèi)固定。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.348239.com

　　1. 整復(fù)方法

　　對于新鮮無移位的骨折，一般不需要特殊處理，病人可臥床休息，患肢保持在外展中立位（即下肢外展30°～40°，足尖向下，膝關(guān)節(jié)屈曲15°），可在患足穿“丁”字鞋[如圖]，同時要做到“三不”：不盤腿，不側(cè)臥，不負(fù)重。6周～8周可架雙拐不負(fù)重行走，以后每1月～2月復(fù)查X線片一次，骨折堅固愈合，股骨頭無缺血壞死現(xiàn)象時，可棄拐負(fù)重行走，一般約需4月～6月。

　　對于有移位的骨折，整復(fù)時，患者取仰臥位，一助手固定骨盆，術(shù)者一手扶其小腿，一手握其腘窩（或用肘勾住腘窩），使膝髖屈曲90°向下牽引，以矯正短縮畸形；然后將髖內(nèi)旋、外展以矯正成角畸形，并使骨折面緊密接觸，復(fù)位后伸直下肢，可作手掌試驗[如圖].如患肢外旋畸形消失，表示已復(fù)位。

　　為了減少軟組織的損傷，保護股骨頭血運，近年來臨床上已多用持續(xù)牽引復(fù)位法，如骨牽引、皮膚牽引等。若經(jīng)牽引后仍不能完全復(fù)位，可配合手法整復(fù)剩余的輕度移位。

　　2. 固定方法

　　移位的骨折，可選用持續(xù)牽引或三翼釘內(nèi)固定[如圖].并保持患肢于外展中立

　　位（或稍內(nèi)旋位），持續(xù)牽引需較長的臥床時間，內(nèi)固定可早期離床活動，提高了骨折愈合率，從而減少因長期臥床而發(fā)生的并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.348239.com

　　3. 練功活動

　　臥床期間應(yīng)加強全身鍛煉，鼓勵患者做深呼吸和主動按胸咳嗽排痰，給臀部墊　氣圈或泡沫海綿墊，以預(yù)防長期臥床之并發(fā)癥的發(fā)生，同時應(yīng)積極進(jìn)行患肢股四頭　肌的舒縮活動、踝關(guān)節(jié)和屈伸足趾功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥。老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥時要細(xì)心觀察，不能麻痹大意，強調(diào)整體觀念，對老年患者應(yīng)把保存生命放在首位。