兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第11期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】新生兒窒息病因和特點(diǎn)包括什么？

二、【問(wèn)題】常見(jiàn)的幾種特殊生理狀態(tài)包括哪些？

具體解答：

一、新生兒窒息

（一）窒息的病因

凡有影響母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換的因素都會(huì)造成胎兒缺氧，娩出后不能發(fā)動(dòng)呼吸。

1.母親因素慢性高血壓、妊娠高血壓疾病、休克、貧血、血型不合和心臟病等影響帶氧能力。胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、早產(chǎn)和過(guò)熟等胎盤(pán)因素及臍帶血流中斷，如臍帶脫垂和繞頸等臍帶因素；以及難產(chǎn)、頭盆不稱(chēng)、急產(chǎn)、胎頭吸引不順利和胎位不正等。

2.胎兒、新生兒因素早產(chǎn)、多胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、分娩過(guò)程低氧血癥使呼吸發(fā)動(dòng)不良、氣道梗阻、失血、宮內(nèi)感染、先天畸形、中樞抑制以及產(chǎn)婦用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和手術(shù)創(chuàng)傷等。

（二）窒息的臨床特點(diǎn)

1.宮內(nèi)窒息出現(xiàn)胎動(dòng)增強(qiáng)，胎心增快或減慢，不規(guī)則，羊水可被胎糞污染。

2.生后呼吸暫停，心率慢，發(fā)紺，蒼白，肌張力低，活動(dòng)差等。

3.阿氏評(píng)分新生兒生后1分鐘及5分鐘的阿氏評(píng)分（Apgarscour）概括地反映了新生兒出生時(shí)的情況，對(duì)診斷窒息和評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果及預(yù)后很重要，見(jiàn)表。按1分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為輕、重兩度，4～7分為輕度，0～3分為重度。5分鐘評(píng)分低于7分者，需在20分鐘內(nèi)，每5分鐘評(píng)一次：

二、窒息的復(fù)蘇

復(fù)蘇目的是建立呼吸，確保肺泡通氣，提高氧張力，恢復(fù)正常心臟跳動(dòng)，保證重要器官供血。方法按ABCDE復(fù)蘇方案進(jìn)行。A（airway）為通暢呼吸道；B（breathing）為建立呼吸；C（circulation）為建立正常循環(huán)；僅在少數(shù)患兒采用D（drugs）即藥物治療。在復(fù)蘇全過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)評(píng)估（evaluation，E），內(nèi)容包括：①確定是否需要復(fù)蘇，應(yīng)在出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間，快速評(píng)估最初的4項(xiàng)體征（羊水有無(wú)胎糞污染、哭聲或呼吸、肌張力、足月還是早產(chǎn)）；②隨后根據(jù)結(jié)果采取措施，并在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中再先后評(píng)估3個(gè)體征：呼吸、心率及膚色，在生后30秒內(nèi)要完成快速評(píng)估、初步復(fù)蘇和評(píng)估；③當(dāng)有2個(gè)受過(guò)培訓(xùn)的復(fù)蘇者在場(chǎng)時(shí)，對(duì)新生兒的評(píng)估和干預(yù)可同時(shí)進(jìn)行。

（一）初步復(fù)蘇

1.保暖將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住嬰兒以減少熱量喪失等。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制要避免高溫。

2.體位置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）。

3.吸引擺正體位后需及時(shí)清除氣道分泌物，如有呼吸，但未產(chǎn)生有效規(guī)則的通氣一般是由于氣道阻塞，應(yīng)立即糾正頸部過(guò)度伸展或過(guò)度屈曲的體位或清除分泌物。

4.擦干快速擦干身體。

5.刺激用手拍打或手指彈患兒的足部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。

（二）復(fù)蘇氣囊-面罩正壓通氣給氧

1.指征①初步復(fù)蘇后無(wú)自主呼吸；②心率低于100次/分；③持續(xù)中心性青紫。

2.自動(dòng)充氣氣囊復(fù)蘇器已普遍采用，優(yōu)點(diǎn)是快而操作簡(jiǎn)單。注意擺好體位，選擇合適面罩，接好氧氣。

3.面罩安置以拇、示、中指握面罩，無(wú)名指固定，使之密閉于口鼻，注意不要壓眼及喉部。檢查密閉性是以指尖壓氣囊，胸呈淺呼吸狀，如擴(kuò)張不好，重放面罩，擺正體位，吸引，使口稍張開(kāi)，增加壓力等。氣囊面罩正壓通氣大于2分鐘應(yīng)插胃管。

4.速率40～60次/分。

5.壓力第一、二次稍高為30～40cmH2O，以后只需15～20cmH2O，患肺為20～40cmH2O。

6.時(shí)間正壓呼吸15～30秒測(cè)心率（6秒心率×10），可先觸摸。

7.心率＞100次/分，如有自主呼吸，停止通氣。

如＜100次/分，增加面罩正壓通氣；

如＜60次/分，正壓通氣及心臟按壓。

（三）胸外心臟按壓

1.指征正壓通氣15～30秒，心率＜60次/分。

2.部位胸骨下1/3，兩乳頭連線中點(diǎn)下方。

3.方法拇指法較好，操作者雙拇指并排或重疊于按壓部位，其他手指圍繞胸廓并托背部。深度：胸廓前后徑1/3，頻率：120次/分。

4.給予正壓呼吸胸外心臟按壓時(shí)按3：1，給予正壓呼吸，即每3次胸外按壓后停1次，給1次正壓通氣，需兩人操作。時(shí)間：30秒之后測(cè)心率，如心率仍＜60次/分，進(jìn)行氣管插管，用藥。

（四）氣管插管術(shù)

1.指征①窒息嚴(yán)重估計(jì)需長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇，必要時(shí)生后立即進(jìn)行氣管插管，不必先用面罩復(fù)蘇；②需氣管內(nèi)吸引；③面罩正壓給氧無(wú)效；④疑為膈疝；⑤極低或超低出生體重兒。

2.準(zhǔn)備工作選管，見(jiàn)表，接插頭，插管芯，準(zhǔn)備喉鏡、吸引器、復(fù)蘇囊、氧氣源等。

根據(jù)體重建議氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度。

※為上唇至氣管插管管端的距離

3.操作擺正體位，左手持喉鏡，將鏡片放入口中，沿舌與硬腭間中線向前至舌根，將鏡片平行上提，見(jiàn)會(huì)厭軟骨將鏡片抵住會(huì)厭谷，可見(jiàn)聲門(mén)開(kāi)口，吸分泌物，右手持氣管插管，從口腔右側(cè)送入。術(shù)者或助手在喉外稍加壓，以利暴露聲門(mén)，插管入聲門(mén)，看到導(dǎo)管上的聲帶線在聲帶水平取出喉鏡，拔出管芯，接復(fù)蘇囊，正壓通氣。聽(tīng)呼吸音，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，證實(shí)插管位置。

4.注意合并癥缺氧、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停、氣胸、損傷和感染等。

（五）復(fù)蘇用藥

新生兒復(fù)蘇時(shí)很少需用藥，用藥目的是刺激心臟，增加組織灌注，維持酸堿平衡。見(jiàn)表。

窒息復(fù)蘇用藥

復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間：如1分鐘Apgar為0分，正確復(fù)蘇15～20分鐘無(wú)反應(yīng)，一般來(lái)說(shuō)不必繼續(xù)。因?yàn)榧词乖诖藭r(shí)間后有反應(yīng)，死亡或有嚴(yán)重的不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷的結(jié)局是不可避免的。

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